Пренатальная диагностика - это комплекс методов и процедур, прохождение которых позволяет выявлять патологии плода еще в утробе матери. Медицина шагнула настолько далеко вперед, что теперь с высокой долей вероятности можно узнать о генетических сбоях и аномалиях развития будущего ребенка задолго до его появления на свет. Вне зависимости от результатов инвазивных и неинвазивных методов пренатальной диагностики, решение о дальнейшем вынашивании или прерывании беременности принимают исключительно родители. Кроме того, благодаря дородовому скринингу можно со стопроцентной уверенностью определить отцовство и пол малыша.
Методы пренатальной диагностики наследственных заболеваний, в том числе и генетических отклонений, в первую очередь показаны беременным женщинам, входящим в группу риска. Некоторые из хромосомных патологий можно обнаружить на ранних сроках (в период 13-22 недель).
Синдром Дауна
Данное хромосомное заболевание встречается чаще всего, в среднем у одного из 800 новорожденных. Отличительной особенностью людей, рожденных с синдромом Дауна, является наличие 47 хромосомы - у здорового человека их 46, т. е. 23 пары. Дети с таким врожденным заболеванием выглядят иначе. К тому же у особенных малышей часто диагностируют косоглазие, проблемы со слухом, тяжелые сбои в работе сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, умственное недоразвитие.
Существующие методы пренатальной диагностики наследственных заболеваний человека позволяют определить нарушения по определенным параметрам. В частности, о высокой вероятности патологии свидетельствуют следующие показатели:
- увеличенная воротниковая зона;
- отсутствие носовой косточки (впрочем, и при наличии, если ее размеры ниже нормы).
Косвенным признаком синдрома Дауна могут стать нарушения уже сформированных отделов кишечника. Хромосомные патологические изменения опытные специалисты заметят и по результатам анализа крови беременной. Но, чтобы поставить окончательный диагноз и принять решение о дальнейшей судьбе плода, необходимы заключения прямых методов пренатальной диагностики.
Синдромы Шерешевского-Тернера и Х-трисомии
Менее распространенное генетическое заболевание, возникающее в случае отсутствия или повреждения одной из Х-хромосом. Это же служит объяснением того, почему синдром Шерешевского-Тернера встречается только у лиц женского пола. Если во время беременности методы пренатальной диагностики наследственных болезней не были применены, то после рождения ребенка родители сразу же заметят симптомы болезни. У таких детей отмечают задержку роста, недобор в весе. Девочек с синдромом Шерешевского-Тернера от сверстниц визуально будет отличать короткая и утолщенная шея, аномальная форма ушных раковин и тугоухость. В подростковом возрасте происходит задержка полового созревания, молочные железы полностью не развиваются, менструация не наступает. Интеллектуальное мышление, как правило, не страдает, но взрослые женщины с этим генетическим заболеванием не могут иметь детей.
Синдром Х-трисомии так же, как и предыдущая врожденная патология, встречается только у представительниц женского пола. Умственная отсталость, половая незрелость, бесплодность - это основные симптомы болезни. Причиной нарушения является наличие в генотипе трех Х-хромосом.
Гемофилия
Это заболевание, связанное с нарушением функций свертывания крови, является наследственным. Болеют им преимущественно мужчины, но при этом носителем гена гемофилии выступает мать, которая передает болезнь от своего отца сыновьям. Инцест (родственные связи родителей) увеличивает риск развития патологии, вследствие которого происходит мутация Х-хромосомы в одном из генов.
Синдром Клайнфельтера
Эта патология возникает в том случае, если в генотипе появляется дополнительная женская хромосома. Болеют ею только мужчины. У пациентов происходит задержка физического и речевого развития, телосложение диспропорционально, половые органы не созревают. У мальчиков с синдромом Клайнфельтера увеличиваются грудные железы по женскому типу, отмечается скудный рост волос на теле. Генетическое заболевание нередко сопровождается эпилепсией, шизофренией, сахарным диабетом. В большинстве случаев у лиц с синдромом Клайнфельтера наблюдается умеренная умственная отсталость. Во взрослом возрасте больным трудно устанавливать контакты с другими людьми, они склонны к алкоголизму.
Другие внутриутробные патологии
Невозможно переоценить значение методов пренатальной диагностики наследственных заболеваний.
Помимо указанных хромосомных отклонений внутриутробно можно определить и другие сбои в развитии плода:
- Аномалии формирования головного мозга и черепных костей. Самый распространенный пример - гидроцефалия, которая возникает на фоне дисбаланса выработки и усвоения спинномозговой жидкости. Спровоцировать гидроцефалию на поздних сроках может гипоксия, инфекционные болезни, курение матери.
- Пороки сердца. Шансы на успешное лечение внутриутробной патологии возрастают, если хирургическое вмешательство проводят в первые дни, а в тяжелых случаях и в первые часы после родов.
- Отсутствие или недоразвитость внутренних органов. Выявить аномалию можно с помощью непрямых методов пренатальной диагностики (ультразвукового скрининга) на сроке 13-17 недель. Чаще всего выявляется отсутствие второй почки или наличие третьего органа. Патологии может сопутствовать задержка роста и общего развития плода, дефицит образования амниотической жидкости, плацентарные изменения.
- Неправильно сформированные конечности.
Более детально об исследованиях
Как уже было отмечено, методы пренатальной диагностики принято условно разделять на инвазивные и неинвазивные (прямые и непрямые).
К первой группе относятся процедуры, которые не представляют никакой опасности как для матери, так и ее будущего малыша. Неинвазивные методы пренатальной диагностики не подразумевают осуществления хирургических манипуляций, которые могли бы нанести травму плоду. Такие исследования показаны всем будущим мамам, вне зависимости от возраста, хронических или наследственных заболеваний в анамнезе. Неинвазивные методы пренатальной диагностики обычно представляют собой комплекс из двух обязательных процедур - УЗИ и анализа сыворотки крови беременной.
Сколько раз беременным нужно проходить УЗИ
Ультразвуковой скрининг относится к разряду плановых и обязательных процедур. Отказ от данного обследования нецелесообразен: процедура безвредна, не приносит никаких неприятных ощущений, а самое главное - помогает определить, насколько правильно развивается в утробе малыш, и есть ли хоть малейшая вероятность каких-либо отклонений.
- В первом триместре благодаря скринингу удается максимально точно определить гестационный срок, исключить внематочное развитие плодного яйца и наличие пузырного заноса, узнать о количестве эмбрионов и убедиться в их жизнеспособности. Первую ультразвуковую диагностику проводят в 6-7 недель. Если до этой беременности у женщины случались выкидыши, устанавливают, нет ли угрозы самопроизвольного прерывания.
- Во втором триместре (приблизительно в 11-13 недель) родители могут получить ответ на вопрос о поле ожидаемого малыша. Конечно, в трехмесячный срок беременности со стопроцентной долей вероятности нельзя сказать, родится у пары мальчик или девочка. Более точно о половой принадлежности ребенка врач сможет сказать приблизительно через пару месяцев. Плановое УЗИ второго триместра является обязательным, так как позволяет своевременно обнаружить возможные пороки развития внутренних органов и исключить хромосомные патологии.
- Третий по счету ультразвуковой скрининг проводят на сроке в 22-26 недель. Исследование выявляет нормы или задержки внутриутробного развития, диагностирует уровень околоплодных вод.
Скрининг сыворотки крови на наличие хромосомных патологий
Исследование осуществляют на основании проб крови, взятых из вены будущей матери. Как правило, скрининг проводят в период с 16 по 19 неделю, в редких случаях разрешено делать анализ на более позднем сроке. Анализ сыворотки медики называют тройным тестом, так как он предоставляет сведения о трех веществах, от которых, по сути, зависит благоприятное течение беременности (альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин и неконъюгированный эстриол).
Данный метод пренатальной диагностики помогает установить аномалии плода и хромосомные сбои с точностью до 90 %. Вторыми по распространенности патологиями, после синдрома Дауна, являются синдромы Эдвардса и Патау. Новорожденные с такими отклонениями в девяти из десяти случаев не проживают и первого года.
На ранних сроках выявить внутриутробные аномалии невозможно, поэтому пренебрегать плановыми диагностиками нельзя. По результатам ультразвукового исследования на 11-13 неделе врач может заподозрить отклонения и направить женщину для прохождения уточняющего скрининга сыворотки крови.
Инвазивные методы пренатальной диагностики
Исследовательские процедуры, подразумевающие инструментальное проникновение в утробу, назначаются беременным женщинам в том случае, если плановые скрининги показали плохие результаты. В ходе инвазивного обследования осуществляется забор биоматериала (образцы клеток и тканей плода, плаценты, амниотической жидкости, плодных оболочек) с целью его детального изучения в лаборатории.
Амниоцентез
Относительно безопасная процедура, так как риск прерывания беременности в ходе ее проведения не превышает 1%. Амниоцентез представляет собой забор околоплодных вод для изучения их химического состава посредством прокола. В заключении специалисты устанавливают степень зрелости плода, определяют вероятность гипоксии, наличие резус-конфликта плода и женщины. Чаще всего исследование проводят на 15-16 неделе.
Биопсия хориона
Оптимальным периодом для этого метода пренатальной диагностики является первый триместр. Позже 12 недель биопсию хориона не осуществляют. Сущность метода пренатальной диагностики: с помощью катетера, введенного в шейку матки, специалисты собирают образцы хорионических тканей. Манипуляция проводится под местным обезболиванием. Полученный материал отправляют на хромосомные исследования, которые смогут подтвердить или исключить факт генетической аномалии. В ходе биопсии вероятность прерывания беременности невысока - не более 1%.
У данного вида инвазивной диагностики есть побочные эффекты. Чаще всего после процедуры женщины жалуются на боли внизу живота, необильные кровотечения. Неприятные ощущения и дискомфорт не свидетельствуют об отклонении, не сказываются на развитии будущего малыша и проходят через пару дней.
Показанием к проведению биопсии хориона может служить такое наследственное заболевание как муковисцидоз. При этой патологии нарушается продуцирование белка, отвечающего за транспортировку жиров, вследствие чего у больного нарушаются пищеварительные процессы, снижается иммунитет. Данное заболевание не лечится, но своевременная диагностика позволяет обеспечить ребенку все необходимые условия для борьбы с недугом.
Анализ тканей плода
Перечислить методы пренатальной диагностики, которые позволят вовремя распознать внутриутробную патологию, не так просто. Но все же есть одна процедура, которая занимает особое место среди инвазивных исследований - это биопсия тканей плода. Проводят её, как правило, во втором триместре беременности. Сам процесс осуществляется под контролем нескольких специалистов и подразумевает применение ультразвукового оборудования. Целью такой диагностики является забор образцов кожи плода. Результаты анализа позволят исключить или подтвердить наследственные заболевания эпидермиса.
Установить точную вероятность развития кожных патологий, таких как альбинизм, ихтиоз или гиперкератоз не сможет ни одно УЗИ. Методы пренатальной диагностики, подразумевающие проникновение в утробу, открывают перед врачами больше возможностей.
Одним из показаний к биопсии тканей плода является подозрение на ихтиоз. Это генетическое отклонение встречается крайне редко, его характерной особенностью является деформация эпителиальных тканей и приобретением ими вида, схожего с рыбьей чешуей. Кожа роговеет, грубеет, шелушится, становится сухой, деформируются ногтевые пластины. Это заболевание чрезвычайно опасно для плода - большинство случаев оканчиваются выкидышами или рождением мертвого ребенка. Появившиеся на свет с таким пороком дети, к сожалению, обречены - лишь единицы из них доживают до первого месяца. Вовремя выявив болезнь, родители смогут принять решение о прерывании беременности в связи с нежизнеспособностью плода.
Кордоцентез
Говоря кратко о методах пренатальной диагностики, нельзя не сказать о самой небезопасной для матери и плода процедуре. Кордоцентез представляет собой серьезное инвазивное вмешательство, целью которого является забор пуповинной крови и ее дальнейшее лабораторное исследование. Оптимальным сроком проведения процедуры считают второй триместр, преимущественно - 22-25 недель.
Прибегнуть к этому инвазивному методу пренатальной диагностики врачи решаются в том случае, когда проведение других манипуляций ввиду большого срока беременности недопустимо. Кроме того, исследование должно выполняться по строгим показаниям:
- возраст беременной превышает 35 лет;
- неудовлетворительные показатели биохимического анализа крови;
- высокая вероятность резус-конфликта;
- наследственные патологии у одного из родителей.
Кордоцентез не производится, если у будущей матери имеется высокая угроза прерывания беременности или доброкачественная опухоль матки. Проведение процедуры недопустимо в период рецидивов инфекционных и хронических заболеваний.
Информативность кордоцентеза позволяет использовать этот метод для выявления хромосомных заболеваний. Помимо генетических аномалий, с его помощью диагностируется дистрофию Дюшшена, муковисцидоз, гемолитическая болезнь плода и еще несколько тысяч других заболеваний.
Фетоскопия
Очередной современный метод пренатальной диагностики, который подразумевает введение в матку зонда для визуального обследования плода. Осмотр проводится на 18-19 неделе беременности. Фетоскопия применяется в редких случаях и по строжайшим медицинским показаниям, поскольку риск выкидыша из-за проникновения прибора может достигать 10%.
Среди других инвазивных диагностик следует отметить плацентобиопсию (забор образцов плаценты и их лабораторное исследование) и анализ мочи плода.
Показания для инвазивных процедур
Как уже говорилось, не все методы пренатальной диагностики обязательны. Пройти комплексное обследование с проникновением в утробу приходится не каждой будущей матери. Любое из инвазивных исследований сопряжено с риском для плода, а потому назначают диагностику по медицинским показаниям, к которым относят:
- зрелый возраст одного или обоих родителей (мать старше 35, а отец 45 лет);
- заключения непрямых методов диагностики, указывающие на развитие пороков;
- рождение в семье ребенка с генетическими заболеваниями;
- перенесенные беременной опасные инфекционные болезни (ветряная оспа, краснуха, токсоплазмоз, герпес и т. д.);
- ношение матерью гемофильного гена;
- отклонение от нормы биохимических показателей;
- получение большой дозы радиации одного или обоих родителей до наступления беременности.
Присутствие в группе риска наследственных генетических болезней вовсе не означает, что плод непременно будет развиваться с нарушениями. Если, например, в семье уже есть ребенок с хромосомной патологией, вероятность того, что и второй малыш родится больным, ничтожна. Но все же преимущественное число семейных пар желают перестраховаться и убедиться в том, что у будущего наследника нет никаких пороков.
Заключение по результатам пренатального скрининга отличается высоким уровнем надежности и достоверности. Проводится исследование для того, чтобы опровергнуть опасения будущих родителей о патологии или подготовить их к рождению особенного малыша.
Давать рекомендации о необходимости инвазивной диагностики и назначать исследование должны доктора: акушер-гинеколог, специалист в области генетики, неонатолог и детский хирург. При этом окончательное решение зависит от матери. Чаще всего дополнительное обследование предлагают пройти родителям в зрелом возрасте. Но у любого правила есть свои исключения: дети с синдромом Дауна нередко рождаются и у молодых женщин.
Неинвазивные методы
1. Ультразвуковое исследование.
Как уже отмечалось, его используют во всех триместрах беременности для диагностики различных аномалий развития плода, оценки состояния органов и систем плода на момент обследования. На ранних сроках беременности (10–14 недель) метод ультразвукового сканирования позволяет выявить наличие хромосомных дефектов плода, а также наличие беременности вообще. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать беременность уже с 2–3-недельного срока. Наиболее важными признаками патологии плода в данные сроки беременности являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчиково-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца и т. д. Также в первом триместре беременности возможно определение ультразвуковых признаков неблагоприятного исхода беременности (таких как неразвивающаяся беременность, самопроизвольное прерывание беременности). Такой патологии будут соответствовать раннее прогрессирующее маловодие, раннее многоводие, увеличение размеров желточного мешка, гипоплазия желточного мешка, отсутствие регистрации или венозный тип кривой кровотока в сосудах желточного мешка, корпоральное расположение отслойки хориона. В свою очередь ультразвуковое сканирование, проводимое во втором и третьем триместрах беременности, оценивает темпы и особенности развития плода. Определяются бипариетальный размер, окружность живота, длина бедра, индексы пропорциональности (длина бедра к окружности живота и т. д.), оцениваются наличие аномалии плода, его двигательная активность и дыхательные движения. Нередко оценка получившихся измерений плода позволяет точно определить синдром задержки роста плода и его степень. Немаловажным моментом УЗИ в эти периоды беременности является оценка состояния плаценты. Оцениваются ее степень зрелости, строение, место расположения, гормональный статус фетоплацентарной системы, а также проводится биохимическое исследование его ферментативной активности. Плюс ко всему оцениваются количество и качество околоплодных вод.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.Эти методы являются более опасными в плане возможных осложнений и более трудоемкими в проведении, поэтому врач назначает их лишь при жестких показаниях.
Инвазивная пренатальная диагностика 1 делится на несколько видов. Ее задача - получить образец тканей, принадлежащих плоду.
Кому назначают инвазивную диагностику?
Риск развития хромосомных и генетических заболеваний повышен в следующих случаях:
- возраст матери 35 лет и старше;
- рождение в семье ребенка с хромосомной патологией;
- выявлениеносителейсемейной хромосомной аномалии;
- моногенные заболевания,которыераньше были выявлены в семье и у ближайших родственников;
- если перед беременностью или на ее раннем сроке женщина принимала ряд фармакологических препаратов (противоопухолевые и прочие);
- перенесенные вирусные инфекции (гепатит, краснуха, токсоплазмоз и прочие);
- облучение кого-нибудь из супругов до зачатия;
- наличие не менее двух самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности в прошлом.
Этим женщинам, также как и всем беременным, проводят неинвазивную пренатальную диагностику. Это скрининговые биохимические тесты: двойной - в 11-13 недель (биохимический анализ крови + УЗИ) и тройной, а также четверной (с ингибином А) тесты в 16-18 недель. Если результаты скрининговых исследований настораживают и при этом женщина входит в группу риска, врач определяет необходимость проведения инвазивных процедур.
Если женщина не входит в группу риска, но результаты анализов и УЗИ оказались сомнительными, то ей также назначают проведение одного из методов инвазивной диагностики.
Решение о проведении исследования принимает семья на основании той информации, которую предоставил врач. Врач рекомендует исследование только в том случае, если риск тяжелого заболевания у плода превышает риск развития осложнений от проведения инвазивной диагностики. При этом берутся в расчет и «цены» рисков, различные в разных случаях. Например, 7%-ный риск для женщины, имеющей троих детей, и тот же риск для женщины, у которой нет детей (данная беременность является первой после 10 лет бесплодия или предыдущие беременности закончились выкидышами) будет оценен по-разному.
Противопоказания к амниоцентезу, биопсии ворсин хориона
Противопоказания к проведению инвазивных исследований относительны, то есть даже при наличии противопоказаний может возникнуть возможность и необходимость проведения исследования. Так, среди противопоказаний - угроза прерывания беременности, но известно, что подобная угроза часто возникает при наличии тех или иных пороков развития плода, и исследование необходимо, чтобы определить дальнейшую тактику ведения беременности, а для сохранения беременности исследование проводят на фоне соответствующей терапии.
Противопоказаниями могут также оказаться пороки развития матки, высокая температура, активные инфекционные заболевания, узлы миомы - доброкачественной опухоли мышечной ткани, расположенные на пути внедрения иглы, а также расположение плаценты на пути введения иглы.
Как проводится амниоцентез и биопсия ворсин хориона?
Инвазивные исследования обычно проводят в амбулаторных условиях. При этом необходимо иметь результаты лабораторных исследований (анализ крови и мочи, тесты на сифилис, СПИД, гепатиты В и С, анализ влагалищного мазка и прочие - по показаниям).
Проводить инвазивные манипуляции должен опытный специалист. Исследования проводятся под местной анестезией под контролем ультразвукового изображения. Производится пункция прокол) передней брюшной стенки либо доступ осуществляется через канал Б шейке матки: выбор зависит от места прикрепления плаценты в матке. Далее не касаясь плода, осуществляют забор материала для исследования - частиц ворсин хориона или плаценты, амниотической жидкости или крови из пуповинной вены. К плоду при инвазивных исследованиях не прикасаются, если целью исследования не является биопсия тканей плода! Далее беременная некоторое время (4-5 часов) остается под наблюдением специалистов. Для профилактики возможных осложнений женщине могут назначаться специальные лекарства. Если в ходе наблюдения отмечаются те или иные осложнения: возникает угроза прерывания беременности, отслойка плаценты и др. – то женщину госпитализируют в стационар и проводят лечение осложнений.
Виды инвазивной диагностики
Различают следующие виды инвазивной пренатальной диагностики:
- хорионбиопсия (биопсия ворсин хориона);
- плацентцентез;
- амниоцентез;
- кордоцентез;
- биопсия тканей плода.
Биопсия ворсин хориона
Она позволяет провести исследования хромосомного набора плода (например, диагностику синдромов Дауна, Эдвардса, Патау) и генных мутаций. Первый способ проведения исследования предполагает влагалищный доступ: под контролем УЗИ через шейку матки к плодному яйцу вводят катетер (тоненькую трубочку). После соприкосновения с хорионом с помощью него насасывается некоторое количество ткани хориона. Второй способ забора хориальной ткани - абдоминальный - шприцом через переднюю брюшную стенку. Такое исследование проводится также под контролем УЗИ. Биопсия ворсин хориона проводится на сроке 11-12 недель беременности.
Результат анализа известен спустя 3-4 дня после взятия материала. Поскольку исследование проводится до12 недель беременности, то в случае необходимости прерывание беременности также проводится до 12 недель, что наиболее безопасно для организма женщины.
При проведении биопсии хориона есть риск ложноположительных или ложноотрицательных результатов, что объясняется явлением «плацентарного мозаицизма» - неидентичностью генома клеток эмбриона и хориона.
Существует также риск выкидыша, риск кровотечения у женщины, риск инфицирования плода, а также риск неблагоприятного течения беременности при резус-конфликте. При резус-конфликте в организме резус-отрицательной матери вырабатываются антитела, разрушающие эритроциты плода. Проведение биопсии хориона может стимулировать выработку антител.
Нужно отметить, что в целом риск всех перечисленных осложнений невелик: он составляет не более 2%.
Плацентоцентез
Плацентоцентез (биопсия плаценты) - это взятие для исследования пробы частиц плаценты, содержащих клетки плода, а значит, и весь его хромосомно-генетический материал. Плацентоцентез аналогичен биопсии хориона, т.к. плацента - это то, во что со временем развивается хорион, однако проводится в более поздние сроки - 12-22 недели беременности. Анализ готовится несколько дней. Главная задача плацентоцентеза - выявление хромосомных и генных заболеваний у плода.
Под контролем ультразвукового исследования врач делает прокол иглой передней брюшной стенки женщины и берет кусочек плаценты для дальнейшего исследования. Поскольку исследование проводят во втором триместре беременности, то в случае обнаружения патологии прерывание беременности более травматично, чем ранние сроки.
Осложнениями плацентоцентеза могут быть отслойка плаценты, угроза прерывания беременности, но вероятность их минимальна.
Амниоцентез
Амниоцентез представляет собой способ получения околоплодной жидкости. Этот метод дает возможность определения большего числа показателей. Кроме генных и хромосомных болезней, возможно определение биохимических показателей (показателей метаболизма), которым можно судить о возможных нарушениях обмена веществ, наличии тех или иных заболеваний. Например, с помощью амниоцентеза определяют степень зрелости легких плода (держание лецитина и сфингомиелина), наличие гипоксии (кислородного голодания), резус-конфликт - состояние, при котором в организме резус-отрицательной матери вырабатываются антитела к резус-положительным эритроцитам плода, при этом эритроциты плода разрушают и в околоплодные воды попадают продукты распада эритроцитов.
Исследование возможно с 15-16 недель беременности. Под контролем УЗИ в полость матки через переднюю брюшную стенку вводится шприц, в который набирают материал объемом 20-30 мл. Кроме самой околоплодной жидкости в шприц также попадает и небольшое количество клеток плода (сгущенный эпителий), которые также подвергаются исследованию.
Результат анализа после амниоцентеза бывает готов через 2-3 недели (для выполнения требуются специальные питательные среды, так как полученных клеток мало и им необходимо размножиться, а также определенные методики разработки и достаточное количество времени).
Среди возможных осложнений - прерывание беременности, подтекание околоплодных вод, инфекционные осложнения, кровянистые выделения из половых путей, утяжеление течения резус-конфликта. Вероятность осложнений при этом исследовании меньше, чем при проведении биопсии хориона.
Кордоцентез - это пункция сосудов пуповины. Забор материала проводится путем прокола передней брюшной стенки беременной (под контролем УЗИ) и получения пуповинной крови. Исследование проводят после 20-й недели беременности. Кордоцентез позволяет выполнить практически все анализы, которые можно сделать из обычного анализа крови (гормональное обследование, биохимические показатели, инфекции, иммулогические состояния и др.), а также, как и все другие методы, помогает выявить генные и хромосомные болезни. Данный метод используют не только как диагностическую процедуру, но и как лечебную - для введения лекарственных средств, внутриутробного переливания крови плоду - например, при тяжелом резус-конфликте.
С помощью амниоцентеза и кордоцентеза можно проводить и диагностику инфекций (если предполагается инфицирование). Осложнением процедуры также может стать прерывание беременности.
Биопсия тканей плода как диагностическая процедура осуществляется во втором триместре беременности под контролем УЗИ. Для диагностики тяжелых наследственных болезней кожи (гиперкератоза, ихтиоза - заболеваний, при которых нарушается процесс ороговения кожи, утолщается поверхностный слой кожи, кожа становится похожей на рыбью чешую) делают биопсию кожи плода. Методика получения материала аналогична описанным выше, но на конце специальной иглы, которая вводится в полость матки, есть щипчики, позволяющие получить небольшой участок кожи плода. Далее проводится исследование, которое позволяет уточнить наличие наследственных болезней кожи. Для диагностики заболеваний мышц производят биопсию мышц плода.
Как используют полученный материал? Ткань, полученная в результате той или иной процедуры, используется для исследования.Перечислимих основные виды:
Цитогенетический - с помощью этого метода определяют наличие дополнительных или отсутствующих хромосом (выявление синдрома Дауна – лишняя 21-я хромосома, Клайнфельтера – лишняя Х-хромосома, синдром Тернера - недостаток Х-хромосомы у плода женского пола).
Молекулярно-генетический - с помощью этого метода определяют наличие дефектов внутри хромосом, то есть наличие генных мутаций, обусловливающих те или иные заболевания: гемофилию, фенилкетонурию, мышечную дистрофию Дюшенна, муковисцидоз.
Биохимический (определениестепени зрелости легких плода, гипоксии плода) и другие (определение наличия и тяжести резус-конфликта).
При условии соблюдения всех норм и правил проведения инвазивной диагностики основной риск перечисленных процедур - угроза выкидыша. В количественном значении он равен 2-3%. Но эти показатели не превышают риск возникновения той же проблемы у остальных беременных. Между тем получаемый результат чрезвычайно важен для прогноза здоровья будущего ребенка, ведь эти методы диагностики являются наиболее точными.
1 Пренатальная диагностика (pre - «до», natalis - «относящийся к родам») позволяет установить состояние плода до родов.
2 Хорион - это предшественник плаценты, он прикреплен к стенке матки.
Опрос. Первая встреча с беременной, как правило, происходит в поликлинических условиях (женская консультация, перинатальные центры), но бывает и в стационаре. При первом же обращении пациентки врач должен провести опрос с тщательным сбором анамнеза (общего и акушерско-гинекологического), произвести оценку общего состояния, половых органов и при необходимости использовать дополнительные методы обследования. Все полученные сведения заносят в амбулаторную карту беременной или в историю родов в стационаре.
Паспортные данные . Обращают внимание на возраст беременной, особенно первородящей. Осложненное течение беременности и родов чаще наблюдается у "пожилых" (старше 30 лет) и "юных" (до 18 лет) первородящих. Возраст беременной 35 лет и старше требует проведения пренатальной диагностики в связи более высоким риском рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией.
Жалобы . Прежде всего выясняют причины, побудившие женщину обратиться за медицинской помощью. Посещение врача в I триместре беременности связано, как правило, с прекращением менструаций и предположением о беременности. Нередко в этот срок беременности пациентки предъявляют жалобы на тошноту, рвоту и другие расстройства самочувствия. При осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть кровяные выделения из половых путей. Жалобы на нарушения функций внутренних органов могут быть обусловлены экстрагенитальными заболеваниями (сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, почек, пищеварительной системы и др.).
К жалобам беременных следует относиться очень внимательно и фиксировать их в медицинском документе.
Условия труда и быта. Тщательно выясняют профессиональные, бытовые и экологические вредные факторы, которые могут негативно сказываться на течении беременности и развитии плода (проживание в экологически неблагоприятных регионах, тяжелый физический труд, работа, связанная с вибрацией, химическими веществами, компьютером, длительными статическими нагрузками и др.). Обязательно следует задать вопросы по поводу курения (включая пассивное), алкоголизма, наркомании.
Наследственность и перенесенные заболевания. Выясняют, не было ли в семье беременной и/или ее мужа многоплодия, наследственных заболеваний (психических заболеваний, болезней крови, нарушений обмена веществ), а также врожденных и наследственных аномалий развития у ближайших родственников.
Следует получить сведения и обо всех ранее перенесенных заболеваниях, начиная с детского возраста. Так, например, перенесенный в детстве рахит может быть причиной деформации таза, которая осложнит течение ролов. Косвенными признаками перенесенного рахита являются позднее прорезывание зубов и начало ходьбы, деформации скелета и др. Полиомиелит, туберкулез в детстве также могут приводить к нарушениям строения таза. Корь, краснуха, ревматизм, тонзиллит, рецидивирующие ангины и другие инфекционные заболевания нередко приводят к отставанию девочек в физическом и половом развитии. Дифтерия вульвы и влагалища может сопровождаться образованием рубцовых сужений.
Выясняют также перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные и инфекционные заболевания. Заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов могут осложнить течение беременности и родов, а беременность и роды могут в свою очередь обострять хронические заболевания или становиться причиной рецидивов.
Если в анамнезе были оперативные вмешательства, то о них лучше получить медицинские документы с рекомендациями специалистов о тактике ведения настоящей беременности и родов. Большое значение имеют сведения о перенесенных травмах (черепа, таза, позвоночника и др.).
Менструальная функция. Выясняют, в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени установились регулярные менструации; длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество теряемой крови, болезненность; изменился ли характер менструации после начала половой жизни, родов, абортов; первый день последней менструации.
Половая функция. Собирают сведения о начале половой жизни, выясняют, какой брак по счету, нет ли болей и кровяных выделений при половых сношениях, какие методы контрацепции применялись до беременности, а также интервал от начала регулярной половой жизни до наступления беременности. Отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств может указывать на бесплодие и свидетельствовать о тех или иных нарушениях репродуктивной системы.
Необходимы также сведения о муже (партнере) беременной: состояние его здоровья, возраст, профессия, курение, алкоголизм, наркомания.
Гинекологический анамнез . Необходимо получить информацию о перенесенных гинекологических заболеваниях, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода (миома матки, опухоли и опухолевидные образования яичников, заболевания шейки матки и др.). Особое внимание следует обращать на перенесенные оперативные вмешательства на половых органах, в первую очередь на матке, приводящие к формированию рубца (миомэктомия). Необходима выписка из лечебного учреждения с детальным описанием проведенной операции. Например, при миомэктомии необходимо получить сведения о доступе оперативного вмешательства (лапаротомический или лапароскопический), со вскрытием или без вскрытия полости матки и т.д.
Выясняют жалобы беременной на патологические выделения из половых путей (обильные, гнойные, слизистые, кровяные и т.д.), что может указывать на гинекологическое заболевание.
Важно получить сведения о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, сифилис, гонорея, хламидиоз и др.).
Акушерский анамнез . В первую очередь необходимо уточнить, какой по счету является настоящая беременность (первая, повторная) и какие по счету предстоят роды.
В зарубежной литературе различают следующие понятия.
- Nulligravida - женщина, не беременная в настоящее время и не имеющая беременности в анамнезе.
- Gravida - женщина, беременная в настоящее время или имевшая беременности раньше, вне зависимости от их исхода. При первой беременности женщина считается первобеременной (primigravida ), а при следующих беременностях - повторнобеременной (multigravida ).
- Nullipara - женщина, никогда не имевшая беременности, достигшей срока жизнеспособного плода; ранее у нее могли быть или не быть беременности, закончившиеся абортом в более ранние сроки.
- Primipara - женщина, доносившая одну беременность (одноили многоплодную) до срока рождения жизнеспособного плода.
- Multipara - женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока жизнеспособного плода (22 нед беременности, масса плода 500 г, рост 32-34 см).
Отмечают число искусственных или самопроизвольных абортов (выкидышей). Если аборты были, то на каком сроке беременности, не сопровождались ли осложнениями (эндометрит, воспалительные заболевания матки, перфорация матки и др.). По возможности уточняют причину самопроизвольного аборта. Аборты, предшествующие беременности, могут приводить к невынашиванию, патологическому течению родов.
У повторнородящих получают подробные сведения о том, как протекали предыдущие беременности и роды. Если были осложнения беременности (гестоз, невынашивание и т.д.), то об этом нужны подробные сведения, так как они имеют значение в прогнозировании течения и исхода настоящей беременности и предстоящих родов. Выясняют, были ли роды своевременными, преждевременными или запоздалыми, самопроизвольными или оперативными (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).
При родоразрешении путем кесарева сечения следует по возможности уточнить показания к нему, было ли оно произведено в плановом или экстренном порядке, как протекал послеоперационный период, на какие сутки после операции пациентка была выписана.
Особое внимание при сборе акушерского анамнеза следует уделить состоянию ребенка при рождении (масса, длина, оценка по шкале Апгар, выписан ли ребенок из родильного дома домой или переведен на 2-й этап выхаживания и в связи с чем), а также психофизическому развитию ребенка на сегодняшний день. В случае неблагоприятного исхода необходимо выяснить, на каком этапе произошла гибель плода/новорожденного: во время беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная гибель), в раннем неонатальном периоде (постнатальная гибель). Следует также уточнить возможную причину гибели (асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь, пороки развития и др.).
Подробные сведения о течении и исходах предыдущих беременностей и родов позволяют выделить пациенток группы высокого риска, которые нуждаются в особом внимании и более тщательном наблюдении.
Объективное обследование. После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра.
При осмотре обращают внимание на рост беременной, телосложение, упитанность, состояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, молочных желез, величину и форму живота.
Кожные покровы при беременности могут иметь определенные особенности: пигментация лица, области сосков, белой линии живота. Во второй половине беременности нередко появляются так называемые полосы беременности. Расчесы, гнойники на коже требуют специального обследования. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных заболеваний.
К объективным признакам бывшей беременности и родов относятся понижение тонуса мышц передней брюшной стенки, наличие striae gravidarum .
Обращают внимание на телосложение, возможные деформации скелета, так как они могут влиять на строение таза.
Нарушения гормональной регуляции репродуктивной системы могут привести к недоразвитию молочных желез, недостаточной выраженности оволосения в подмышечной области и на лобке или, наоборот, чрезмерному оволосению на лице, нижних конечностях, по средней линии живота. У женщин возможны черты маскулинизации - широкие плечи, мужское строение таза.
Следует оценить выраженность подкожной жировой клетчатки. Как алиментарное, так и эндокринное ожирение II-III степени неблагоприятно сказывается на течении беременности и родов.
Измеряют рост и определяют массу тела беременной. При определении массы тела следует учитывать не ее абсолютные значения, а индекс массы тела, который рассчитывается с учетом роста пациентки [масса тела в килограммах/(рост в метрах)2], который в норме составляет 18-25 кг/м2. При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдается сужение таза различной степени, у женщин высокого роста чаще бывает таз мужского типа.
Осмотр живота в III триместре беременности позволяет выяснить отклонения от ее нормального течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии живот шарообразный, его размеры превышают норму для предполагаемого срока беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. При перерастянутости или расхождении мышц передней брюшной стенки (чаще у повторнородящих) живот может быть отвислым. Меняется форма живота и при узком тазе.
Исследование внутренних органов (сердечно-сосудистая система, легкие, органы пищеварения, почки), а также нервной системы проводится по общепринятой в терапии системе.
Акушерское обследование включает определение размеров матки, исследование таза, оценку положения плода в матке на основании специальных акушерских приемов. Методы акушерского обследования зависят от срока беременности.
В I триместре беременности размеры матки определяются при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании, которое начинается с осмотра наружных половых органов. Исследование проводят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; при исследовании на кровати под крестец подкладывают валик.
Наружные половые органы обрабатывают антисептическим раствором. Большие и малые половые губы разводят I и II пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.
С целью осмотра стенок влагалища и шейки матки проводят исследование с помощью зеркал. При этом определяются цианоз, обусловленный беременностью, и различные патологические изменения при заболевании влагалища и шейки. Влагалищные зеркала (рис. 6.1) бывают створчатые, ложкообразные, металлические или из пластика. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища.
Рис. 6.1. Влагалищные зеркала (А - створчатое, Б - ложкообразное, В - подъемник)При влагалищном (пальцевом) исследовании пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V прижаты к ладони и упираются в промежность. При этом определяется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).
Важным критерием бывших родов является форма наружного зева шейки матки, который у рожавших имеет форму продольной щели, а у нерожавших - округлую или точечную (рис. 6.2). У рожавших женщин могут быть рубцовые изменения после разрывов шейки матки, влагалища и промежности.
После пальпации шейки матки приступают к двуручному влагалищно-абдоминальному исследованию (рис. 6.3). Пальцами левой руки осторожно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию. После этого приступают к исследованию маточных труб и яичников, постепенно перемещая пальцы обеих рук от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.
При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на уровне пупка (рис. 6.4) и высоту стояния дна матки (рис. 6.5) сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине. Высоту стояния дна матки над лонным сочленением можно определить и тазомером. Эти измерения проводят при каждом посещении беременной и сопоставляют полученные данные с гестационными нормативами.
В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки составляет 35-36 см. Окружность живота больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, крупном плоде, поперечном положении плода и ожирении.
Определение размеров таза представляется чрезвычайно важным, так как их уменьшение или увеличение может приводить к существенному нарушению течения родов. Наибольшее значение во время родов имеют размеры малого таза, о которых судят, измеряя определенные размеры большого таза с помощью специального инструмента - тазомера (рис. 6.6).
Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки, которые прикладывают к выступающим точкам большого таза, несколько сдавливая подкожную жировую клетчатку. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.
Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы I и II пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами нащупывают пункты, расстояние между которыми подлежит измерению, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера. По шкале отмечают величину соответствующего размера.
Определяют поперечные размеры таза - distantia spinarum , distantia cristarun , distantia trochanterica и прямой размер - conjugata externa .
Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей. Этот размер обычно составляет 25-26 см (рис. 6.7, а).
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей но наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние. В среднем этот размер равняется 28-29 см (рис. 6.7, б).
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Определяют наиболее выступающие точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см (рис. 6.7, в).
Имеет значение также соотношение поперечных размеров. В норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 см указывает на отклонение от нормы в строении таза.
Conjug ata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка, соответствуя верхнему углу крестцового ромба. Определить эту точку можно, скользя пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков вниз. Ямка легко определяется под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см (рис. 6.7, г).
Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см . Например, если наружная конъюгата равна 20 см , то истинная конъюгата равна 11 см ; если наружная конъюгата имеет длину 18 см , то истинная равна 9 см и т.д.
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis ) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса (рис. 6.8). Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах.
Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 6.9, а). Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 1-1,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см (рис. 6.9, б).
В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол , прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°.
При деформации костей таза измеряют косые размеры таза. К ним относятся:
Расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;
Расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;
Расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерхних остей.
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, его соответствии величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза - рентгенопельвиометрию (по показаниям).
С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 6.10). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза.
Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней -
крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах (рис. 6.11). Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см.
Наружное акушерское обследование. Акушерская терминология. Живот пальпируют в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Врач находится справа от беременной лицом к ней.
При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.). Тонус мышц брюшной стенки имеет большое значение для течения родов.
Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.
Большое значение имеет определение положения плода в матке. В III триместре беременности, особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода (рис. 6.12).
При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда). Леопольд (1891) предложил систему пальпации живота и типичные приемы пальпации, получившие всеобщее признание.
Первый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, а). Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.
Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности.
Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежащей частью является головка).
Второй прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, б). Цель - определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).
Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче.
По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция.
В процессе проведения второго приема наружного акушерского обследования возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации -
одна рука воспринимает толчок противоположной.
Третий прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, в). Цель -
определить предлежащую часть и ее отношение к малому тазу.
Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).
Четвертый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, г). Цель -
определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).
Врач становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.
Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке.
При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу.
С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д.
При головном предлежании необходимо также определить глубину расположения головки. При четвертом наружном приеме акушерского обследования пальцами обеих рук производят скользящее движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 6.14, а). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом (рис. 6.14, б). Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза (рис. 6.14, в). Если головка плода расположена полости малого таза настолько низко, что целиком выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами не удается.
Аускультация. Сердцебиение плода у беременной и роженицы обычно выслушивают акушерским стетоскопом. Его широкую воронку прикладывает к животу женщины.
При аускультации определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих по боковым стенкам матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы. Сердечные тоны плода дают представление о состоянии плода.
Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности и с каждым месяцем становятся отчетливее. Они прослушиваются со стороны спинки плода, и только при лицевом предлежании сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.
При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка слева при первой позиции, справа - при второй (рис. 6.16). При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка.
При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.
При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в разных отделах матки.
Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
Оценка сердечной деятельности плода . Сердечная деятельность является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Для ее оценки используют аускультацию с помощью акушерского стетоскопа, электрокардиографию (прямую и непрямую), фонокардиографию и кардиотокографию.
Непрямую электрокардиографию проводят, наложив электроды на переднюю брюшную стенку беременной (нейтральный электрод расположен на бедре). В норме на электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS , иногда зубец Р . Материнские комплексы легко дифференцировать при одновременной регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11-12-й недели беременности, но ее удается записать в 100% случаев лишь к концу III триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32 нед беременности.
Прямую электрокардиографию производят при наложении электродов на головку плода во время родов при открытии шейки матки на 3 см и более. На прямой ЭКГ отмечаются предсердный зубец Р , желудочковый комплекс QRS и зубца Т .
При анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений, ритм, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его форму. В норме ритм сердцебиения правильный, частота сердечных сокращений колеблется от 120 до 160 минуту, зубец Р заострен, продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ. С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается.
Фонокардиограмма (ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точке наилучшего прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда регистрируются III и IV тоны. Продолжительность и амплитуда тонов сердца заметно колеблются в III триместре беременности, в среднем длительность I тона составляет 0,09 с (0,06-0,13 с), II тона - 0,07 с (0,05-0,09 с).
При одновременной регистрации ЭКГ и ФКГ плода можно рассчитывать продолжительность фаз сердечного цикла: фазы асинхронного сокращения (АС), механической систолы (Si), общей систолы (So), диастолы (D). Фаза асинхронного сокращения выявляется между началом зубца Q и I тоном, ее длительность 0,02-0,05 с. Механическая систола представляет собой расстояние между началом I и II тона и продолжается от 0,15 до 0,22 с.
Общая систола включает механическую систолу и фазу асинхронного сокращения. Ее продолжительность равна 0,17-0,26 с. Диастола высчитывается как расстояние между началом II и I тона, ее длительность составляет 0,15-0,25 с. Отношение длительности общей систолы к длительности диастолы в конце неосложненной беременности составляет в среднем 1,23.
Несмотря на высокую информативность, методы плодовой электрокардиографии и фонокардиографии трудоемки, а анализ полученных данных занимает много времени, что ограничивает их использование для быстрой оценки состояния плода. В связи с этим в настоящее время в акушерской практике широко используется кардиотокография (с 28-30-й недели беременности).
Кардиотокография. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) кардиотокографию. Во время беременности используется только непрямая кардиотокография; в настоящее время ее применяют и в родах, так как использование наружных датчиков практически не имеет противопоказаний и не вызывает каких-либо осложнений (рис. 6.17).
Наружный ультразвуковой датчик помещают на переднюю брюшную стенку матери в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода, наружный тензометрический датчик накладывают в области дна матки. При использовании во время родов внутреннего метода регистрации специальный спиралевидный электрод закрепляют на коже головки плода.
Изучение кардиотокограммы (КТГ) начинают с определения базального ритма (рис. 6.18). Под базальным ритмом понимают среднюю величину между мгновенными значениями сердцебиения плода, сохраняющуюся неизменной в течение 10 мин и более; при этом не учитывают акцелерации и децелерации.
При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений частоты сердечных сокращений плода (мгновенные осцилляции). Частоту и амплитуду мгновенных осцилляции определяют в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту- по числу осцилляций за 1 мин.
В клинической практике наибольшее распространение получила следующая классификация типов вариабельности базального ритма:
Немой (монотонный) ритм с низкой амплитудой (0,5 в минуту);
Слегка ундулирующий (5-10 в минуту);
Ундулирующий (10-15 в минуту);
Сальтаторный (25-30 в минуту).
Вариабельность амплитуды мгновенных осцилляций может сочетаться с изменением их частоты.
Запись проводят в положении женщины на левом боку в течение 40-60 мин.
Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ предложена балльная система оценки (табл. 6.1).
Таблица 6.1. Шкала оценки сердечной деятельности внутриутробного плода
Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода, 5-7 баллов - указывает на начальные признаки нарушения его жизнедеятельности, 4 балла и менее - на серьезные изменения состояния плода.
Кроме анализа сердечной деятельности плода в покое, с помощью кардиотокографии можно оценивать реактивность плода во время беременности по изменению его сердечной деятельности в ответ на спонтанные шевеления. Это нестрессовый тест (НСТ) или стрессовый тест на введение матери окситоцина, непродолжительная задержка дыхания на вдохе или выдохе, термическое раздражение кожи живота, физическая нагрузка, стимуляция сосков или акустическая стимуляция.
Начинать исследование сердечной деятельности плода целесообразно с применения НСТ.
Нестре cco вый тест . Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода на его движения. НСТ называют реактивным, если в течение 20 мин наблюдаются два учащения сердцебиения плода или более по меньшей мере на 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода (рис. 6.19). НСТ считают ареактивным менее чем при двух учащениях сердцебиения плода менее чем на 15 в минуту продолжительностью менее 15 с в течение 40 мин.
Окситоциновый тест (контрактильный стрессовый тест). Тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода на вызванные сокращения матки. Женщине внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее трех сокращений матки. При достаточных компенсаторных возможностях фетоплацентарной системы в ответ на сокращение матки наблюдается нерезко выраженная кратковременная акцелерация или ранняя непродолжительная децелерация.
Противопоказания к проведению окситоцинового теста: патология прикрепления плаценты и ее частичная преждевременная отслойка, угроза прерывания беременности, рубец на матке.
При определении состояния плода в родах на КТГ оценивают базальный ритм частоты сердечных сокращений, вариабельность кривой, а также характер медленных ускорений (акцелераций) и замедлений (децелераций) сердечного ритма, сопоставляя их с данными, отражающими сократительную деятельность матки.
В зависимости от времени возникновения относительно сокращений матки выделяют четыре типа децелераций: dip 0, dip I, dip II, dip III. Наиболее важными параметрами децелераций являются продолжительность и амплитуда времени от начала схватки до возникновения урежения. При исследовании временных соотношений КТГ и гистограмм различают ранние (начало урежения сердцебиения совпадает с началом схватки), поздние (через 30-60 с после начала сокращения матки), и урежения вне схватки (через 60 с и более).
Dip 0 обычно возникает в ответ на сокращения матки, реже спорадически, продолжается 20-30 с и имеет амплитуду 30 в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеет.
Dip 1 (ранняя децелерация) является рефлекторной реакцией сердечнососудистой системы плода на сдавление головки или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенные начало и конец (рис. 6.20). Длительность и амплитуда децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Dip 1 одинаково часто встречается при физиологических и осложненных родах.
Dip II (поздняя децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает в связи со схваткой, но значительно запаздывает - до 30-60 с от ее начала. Общая продолжительность децелераций обычно составляет более 1 мин. Различают три степени тяжести децелераций: легкую (амплитуда урежения до 15 в минуту), среднюю (16-45 в минуту) и тяжелую (более 45 в минуту). Кроме амплитуды и общей продолжительности поздней децелерации, тяжесть патологического процесса отражает время восстановления базального ритма. По форме различают V-, U- и W-образные децелерации.
Dip III носит название вариабельной децелерации. Ее появление обычно связывают с патологией пуповины и объясняют стимуляцией блуждающего нерва и вторичной гипоксией. Амплитуда вариабельных децелераций колеблется от 30 до 90 в минуту, а общая продолжительность - 30-80 с и более. Децелерации очень разнообразны по форме, что значительно затрудняет их классификацию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 в минуту, средней тяжести - от 61 до 80 в минуту и тяжелые - более 80 в минуту.
В практике наиболее удобна оценка состояния плода время родов по шкале, предложенной Г.М. Савельевой (1981) (табл. 6.2).
Таблица 6.2. Шкала оценки сердечной деятельности плода в родах (Савельева Г.М., 1981)
Период родов | Параметры сердечной деятельности | Норма | Начальные признаки гипоксии | Выраженные признаки гипоксии |
Базальная ЧСС | Брадикардия (до 100) Тахикардия (не более 180) | Брадикардия (менее 100) |
||
Мгновенные колебания ЧСС (МКЧСС) | Периодическая монотонность (0-2) | Стойкая монотонность (0-2) |
||
Реакция на схватку | Отсутствует; увеличение амплитуды МКЧСС; ранние урежения | Кратковреме-нные поздние урежения | Длительные поздние урежения |
|
Брадикардия | Брадикардия (менее 100 с прогрессирующим падением частоты); тахикардия (более 180) |
|||
Периодическая монотонность | монотонность; выраженная аритмия |
|||
Реакция на потугу | Ранние урежения (до 80 в минуту); W-образные вариабельные урежения (до 75-85 в минуту); кратковременные учащения (до 180 в минуту) | Поздние урежения (до 60 в минуту); W-образные вариабельные урежения (до 60 в минуту) | Длительные поздние урежения (до 50 в минуту); длительные W-образные вариабельные урежения (до 40 в минуту) |
При использовании кардиотокографии во время родов необходима постоянная оценка сердечной деятельности плода на всем их протяжении.
Ультразвуковое сканирование (эхография). Ультразвуковое исследование (УЗИ) является в настоящее время единственным высокоинформативным, безвредным и неинвазивным методом, позволяющим объективно наблюдать за развитием эмбриона с самых ранних этапов и проводить динамическое наблюдение за состоянием плода. Метод не требует специальной подготовки беременной. В акушерской практике используют трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование.
Установление беременности и оценка ее развития в ранние сроки являются важнейшими задачами ультразвуковой диагностики в акушерстве (рис. 6.21).
Диагностика маточной беременности при УЗИ возможна с самых ранних сроков. С 3-й недели в полости матки начинает визуализироваться плодное яйцо в виде эхонегативного образования округлой или овоидной формы диаметром 5-6 мм. В 4-5 нед возможно выявление эмбриона - эхопозитивной полоски размером 6-7 мм. Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 нед в виде отдельного анатомического образования округлой формы средним диаметром 10-11 мм.
Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер (КТР) (рис. 6.22). Когда эмбрион еще не виден или выявляется с трудом, для определения срока беременности целесообразно использовать средний внутренний диаметр плодного яйца.
Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки гестации основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. При УЗИ регистрировать сердечную деятельность эмбриона можно с 4-5-й недели. Частота сердечных сокращений постепенно увеличивается с 150-160 в минуту в 5-6 нед. до 175-185 в минуту в 7-8 нед с последующим снижением до 150-160 в минуту к 12 нед. Двигательная активность выявляется с 7-8 нед.
При изучении развития плода во II и III триместрах беременности измеряют бипариетальный размер и окружность головки, средний диаметр грудной клетки, диаметры или окружность живота, а также длину бедренной кости, при этом определяют предполагаемую массу плода (рис. 6.23).
С применением современной ультразвуковой аппаратуры стала возможна оценка деятельности различных органов и систем плода. Можно антенатально диагностировать большинство врожденных пороков развития. Для их детальной оценки используют трехмерную эхографию, дающую объемное изображение.
УЗИ дает возможность точно установить локализацию, толщину и структуру плаценты. При сканировании в режиме реального времени, особенно при трансвагинальном исследовании, четкое изображение хориона можно получить с 5-6 нед беременности.
Важным показателем состояния плаценты является ее толщина с типичным ростом по мере прогрессирования беременности. К 36-37 нед рост плаценты прекращается. В дальнейшем при физиологическом течении беременности толщина плаценты уменьшается или остается на том же уровне, составляя 3,3-3,6 см.
Ультразвуковые признаки изменений в плаценте по мере прогрессирования беременности определяют по степени ее зрелости по P . Grannum (табл. 6.3, рис. 6.24).
Таблица 6.3. Ультразвуковые признаки степени зрелости плаценты
Степень зрелости плаценты | Хориальная мембрана | Паренхима | Базальный слой |
Прямая, гладкая | Гомогенная | Не идентифицируется |
|
Слегка волнистая | Небольшое количество эхогенных зон | Не идентифицируется |
|
С углублениями | Линейные эхогенные уплотнения | Линейное расположение небольших эхогенных зон (базальный пунктир) |
|
С углублениями, достигающими базального слоя | Округлые уплотнения с разрежениями в центре | Большие и отчасти слившиеся эхогенные зоны, дающие акустическую тень |
Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. Существу-ют количественный и качественный методы оценки допплерограмм кровотока в исследуемом сосуде. В акушерской практике широко применяется качественный анализ. Основное значение при этом имеет не абсолютная величина скорости движения крови, а соотношение скоростей кровотока в систолу (С) и диастолу (Д). Наиболее часто используют систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсационный индекс (ПИ), для вычисления которого дополнительно учитывают среднюю скорость кровотока (ССК), а также индекс резистентности (ИР) (рис. 6.25).
Наибольшую практическую ценность во время беременности имеет исследование маточно-плацентарного кровотока: в маточных артериях, их ветвях (спиральных, аркуатных, радиальных) и артерии пуповины, а также плодовой гемодинамики: в аорте и церебральных сосудах плода. В настоящее время важное значение приобрело исследование венозного кровотока у плода в ductus venosus .
На протяжении неосложненной беременности постепенное снижаются показатели периферического сосудистого сопротивления, что выражается уменьшением индексов кровотока (табл. 6.4).
Таблица 6.4. Показатели допплерометрии в аорте плода, артерии пуповины и маточной артерии в III триместре неосложненной беременности, M±m
Повышение сосудистого сопротивления, проявляющееся в первую очередь снижением диастолического компонента кровотока, приводит к увеличению указанных индексов.
В акушерской практике ис-пользуют также допплерэхокардиографию плода. Наибольшее практическое значение она имеет при диагностике врожденных пороков сердца.
Цветное допплеровское картирование (ЦДК) - совмещение двухмерной эхоимпульсной информации и цветовой информации о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Высокая разрешающая способность приборов позволяет визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла. Это делает метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в частности, для выявления ретроплацентарного кровотечения; сосудистых изменений в плаценте (ангиома), их анастомозов, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов, обвития пуповины. Кроме того, метод позволяет оценить пороки развития сердца и внутрисердечные шунты (из правого желудочка в левый через дефект межжелудочковой перегородки или регургитация через клапан), идентифицировать анатомические особенности сосудов плода, особенно малого калибра (почечные артерии, виллизиев круг в головном мозге плода). ЦДК обеспечивает возможность исследования кровотока в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве.
Определение биофизического профиля плода. Ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени, позволяют не только осуществлять оценку анатомических особенностей плода, но и получать достаточно полную информацию о его функциональном состоянии. В настоящее время для оценки внутриутробного состояния плода применяют так называемый биофизический профиль плода (БФПП). Большинство авторов включают в это понятие данные нестрессового теста и показатели, определяемые при ультразвуковом сканировании в режиме реального времени: дыхательные движения, двигательную активность, тонус плода, объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты (табл. 6.5).
Параметры | 2 балла | 1 балл | 0 баллов |
Нестрессовый тест | 5 и более акцелераций с амплитудой не менее 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода за 20 мин | От 2 до 4 акцелераций с амплитудой не менее 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода за 20 мин | 1 акцелерация и менее за 20 мин |
Двигательная активность плода | Не менее 3 генерализованных движений в течение 30 мин | 1 или 2 генерализованных движения плода в течение 30 мин | Отсутствие генерализованных движений плода в течение 30 мин |
Дыхательные движения плода | Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью не менее 60 с за 30 мин | Не менее 1 эпизода дыхательных движений продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин | Отсутствие дыхательных движений или дыхательные движения продолжительностью менее 30 с за 30 мин |
Мышечный тонус | 1 эпизод возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение и более | Не менее 1 эпизода возвращения конечностей плода из разогнутого в согнутое положение | Конечности в разогнутом положении |
Количество околоплодных вод | Вертикальный карман свободного участка вод 2-8 см | 2 кармана и более околоплодных вод величиной 1-2 см | Карман околоплодных вод менее 1 см |
зрелости плаценты | Соответствует гестационному сроку | III степень зрелости в сроке до 37 нед |
Высокие чувствительность и специфичность БФПП объясняются сочетанием маркеров острого (нестрессовый тест, дыхательные движения, двигательная активность и тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод, степень зрелости плаценты) нарушения состояния плода. Реактивный НСТ даже без дополнительных данных указывает на удовлетворительное состояние плода, при нереактивном НСТ показано УЗИ остальных биофизических параметров плода.
Определение БФПП возможно уже с начала III триместра беременности.
Ультразвуковое исследование головного мозга (нейросонография) новорожденного. Показаниями к нейросонографии в раннем неонатальном периоде являются хроническая кислородная недостаточность во внутриутробном периоде развития, рождение в тазовом предлежании, оперативное родоразрешение, быстрые и стремительные роды, асфиксия, а также большая или малая масса тела при рождении, неврологическая симптоматика.
Исследование проводят с использованием секторальных датчиков (3,5-7,5 МГц). Специальной медикаментозной подготовки не требуется. Продолжительность исследования в среднем 10 мин.
При эхографическом исследовании головного мозга последовательно получают стандартные сечения в коронарной и сагиттальной плоскостях через большой родничок (рис. 6.26). Сканирование через височную кость головы ребенка позволяет лучше оценить состояние экстрацеребральных пространств. Церебральный кровоток у детей определяют в основном в передней и средней мозговых артериях. Артерии представляются на экране в виде пульсирующих структур. Визуализация значительно облегчается при использовании цветной допплерометрии. При анализе кривых скоростей кровотока в церебральных сосудах определяют систоло-диастолическое отношение и индекс резистентности.
При нейросонографии возможна диагностика ишемии и отека мозга, изменений желудочковой системы мозга, внутричерепных кровоизлияний различной локализации и тяжести, пороков развития ЦНС.
Исследование околоплодных вод включает в себя определение количества, цвета, прозрачности, биохимического, цитологического и гормонального состава.
Определение количества околоплодных вод . Определение объема амниотической жидкости при УЗИ может быть субъективным или объективным. Опытный специалист может оценить количество околоплодных вод при тщательном продольном сканировании (большое количество жидкости между плодом и передней брюшной стенкой беременной при многоводии, резкое уменьшение количества пространств, свободных от эхоструктур, при маловодии).
Существуют объективные полуколичественные эхографические критерии для неинвазивной оценки количества околоплодных вод. Для этого измеряют глубину свободного участка амниотической жидкости (вертикальный карман), величина которого в норме составляет от 2 до 8 см. Более точным методом определения объема околоплодных вод является вычисление при УЗИ индекса амниотической жидкости (ИАЖ) - суммы максимальных размеров карманов в четырех квадрантах полости матки. При нормально протекающей беремености ИАЖ составляет 8,1-18 см.
Амниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При амниоскопии обращают внимание на цвет и консистенцию околоплодных вод, примесь мекония или крови, наличие и подвижность хлопьев казеозной смазки. Показаниями к амниоскопии являются подозрение на хроническую гипоксию плода, перенашивание беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода. Для проведения амниоскопии беременную укладывают в гинекологическое кресло и производят влагалищное исследование для определения проходимости канала шейки матки. В асептических условиях по пальцу или после обнажения шейки зеркалами в шеечный канал за внутренний зев водят тубус с мандреном. Диаметр тубуса подбирают в зависимости от раскрытия шейки (12-20 мм). После извлечения мандрена и включения осветителя тубус располагают таким образом, чтобы была видна предлежащая часть плода, от которой отражается световой луч. Если осмотру мешает слизистая пробка, ее осторожно удаляют с помощью тупфера. При низком расположении плаценты на плодных оболочках четко виден сосудистый рисунок. Противопоказания к амниоскопии: воспалительные процессы во влагалище и шейке матки, предлежание плаценты.
Амниоцентез - операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследования. Результаты позволяют судить о состоянии плода.
Показаниями к амниоцентезу являются изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хроническая гипоксия плода (перенашивание беременности, гестоз, экстрагенитальные заболевания матери и т.д.), установление степени зрелости плода, антенатальная диагностика его пола, необходимость кариотипирования при подозрении на врожденную или наследственную патологию плода, микробиологическое исследование.
В зависимости от места пункции различают трансвагинальный и трансабдоминальный амниоцентез. Операцию выполняют под ультразвуковым контролем, выбирая наиболее удобное место пункции в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода (рис. 6.27).
При трансабдоминальном амниоцентезе после обработки передней брюшной стенки антисептиком делают анестезию кожи, подкожной клетчатки и подапоневротичсского пространства 0,5% раствором новокаина. Для исследования берут 10-15 мл околоплодных вод. У беременных с резус-сенсибилизацией, когда необходимо исследование оптической плотности билирубина (ОПБ), пробу амниотической жидкости следует быстро перенести в темный сосуд, чтобы избежать изменения свойств билирубина под влиянием света. Для исследования непригодны пробы, загрязненные кровью или меконием.
Трансвагинальный амниоцентез производят через передний свод влагалища, канал шейки матки или задний свод влагалища. Выбор места введения пункционной иглы зависит от расположения плаценты. После санации влагалища шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, смещают кверху или книзу в зависимости от выбранного метода и делают прокол стенки влагалища под углом к стенке матки. При попадании пункционной иглы в полость матки из ее просвета начинают выделяться околоплодные воды.
Осложнения, возможные при амниоцентезе: преждевременное излитие околоплодных вод (чаще при трансцервикальном доступе), ранение сосудов плода, ранение мочевого пузыря и кишечника матери, хориоамнионит. Осложнениями амниоцентеза также могут быть преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, отслойка плаценты, ранение плода и повреждение пуповины. Однако благодаря широкому внедрению ультразвукового контроля при проведении этой операции осложнения встречаются крайне редко. В связи с этим изменились и противопоказания к амниоцентезу: практически единственным противопоказанием к нему осталась угроза прерывания беременности. Амниоцентез, как и все инвазивные вмешательства, выполняют только с согласия беременной.
Определение степени зрелости плода . С этой целью проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка околоплодные воды центрифугируют при 3000 об./мин в течение 5 мин, мазки фиксируют смесью эфира и спирта, затем окрашивают по методу Гарраса-Шора, Папаниколау или, чаще, 0,1% раствором сульфата нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет (так называемые оранжевые клетки). Их содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед гестации количество этих клеток не превышает 10%, а после
38 нед достигает 50%.
Для оценки зрелости легких плода определяют также концентрацию фосфолипидов в околоплодных водах, в первую очередь соотношение лецитин/сфингомиелин (Л/С). Лецитин, насыщенный фосфатидилхолин, является главным действующим началом сурфактанта. Интерпретация величины соотношения Л/С:
Л/С = 2:1 или более - легкие зрелые. Только 1% новорожденных подвержен риску развития респираторного дистресс-синдрома;
Л/С = 1,5-1,9:1 - возможно развитие респираторного дистресс-синдрома в 50% случаев;
Л/С = менее 1,5:1 - возможно развитие респираторного дистресс-синдрома в 73% случаев.
Практическое применение нашел и метод качественной оценки соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест). С этой целью в пробирку с 1 мл околоплодных вод добавляют 3 мл этилового спирта и в течение
3 мин встряхивают пробирку. Образовавшееся кольцо из пены свидетельствует о зрелости плода (положительный тест), отсутствие пены (отрицательный тест) указывает на незрелость легочной ткани.
Диагностика излития околоплодных вод . Одним из методов диагностики излития околоплодных вод во время беременности является цитологическое исследование свежих окрашенных препаратов. На предметное стекло наносят каплю влагалищного содержимого, добавляют каплю 1% раствора эозина и накрывают покровным стеклом. Под микроскопом на розовом фоне видны ярко окрашенные эпителиальные клетки влагалища с ядрами, эритроциты, лейкоциты. При отошедших водах видны большие скопления неокрашенных "чешуек" кожи плода.
В последние годы с целью диагностики дородового излития околоплодных вод широко используется амнио-тест - специальные тампоны, пропитанные реагентом, которые при соприкосновении с околоплодными водами меняют цвет.
Рентгенологическое исследование. В связи с отрицательным воздействием ионизирующей радиации на эмбрион и плод рентгенологическое исследование применяют редко. В конце беременности радиочувствительность плода снижается, рентгенологические исследования в это время менее опасны. В акушерской практике для уточнения изменений костного таза иногда прибегают к рентгенопельвиметрии, которая позволяет определить форму и истинные размеры малого таза.
Показания к рентгенопельвиометрии: подозрение на несоответствие размеров таза матери и головки плода, аномалии развития таза, травмы позвоночника.
Производят прямой и боковой снимки таза. На рентгенограмме, снятой в прямой проекции, измеряют поперечный размер таза и лобно-затылочный размер головки. На боковой рентгенограмме определяют истинную конъюгату и большой поперечный размер головки. Форма и размеры крестца на рентгенограмме характеризуются длиной его хорды, углом крестцовой кривизны и величиной ее радиуса. Для оценки крестца используют крестцовый индекс, который вычисляется как отношение длины хорды крестца к радиусу крестцовой кривизны. Крестцовый индекс отражает длину крестца и выраженность его кривизны. Определение уплощения крестца является важным признаком для прогнозирования характера родового акта.
Данные рентгенопельвиометрии позволяют уточнить форму узкого таза и точно определить степень сужения.
Определение тканевого рО 2 у плода . Напряжение кислорода (рО2) в тканях плода можно определить полярографическим методом в процессе родов при отсутствии плодного пузыря. Это обеспечивает раннюю диагностику внутриутробной гипоксии плода. Можно применять внутри- и чрескожный полярографический метод. Для внутрикожного определения рО2 используют открытые микроэлектроды, которые легко и без осложнений вводят в ткани. Внутритканевое полярографическое определение имеет известное преимущество, так как электроды быстрее реагируют на изменение рО2 и обладают меньшей инертностью, чем электроды для чрескожного измерения.
Рабочий игольчатый электрод вводят под кожу головки плода на глубину 0,5-0,6 мм после излития околоплодных вод и открытия шейки матки на
4 см и более, электрод сравнения вводят в задний свод влагалища.
Исследование крови плода и новорожденного. Важнейшую информацию о состоянии плода могут дать результаты непосредственного исследования его крови, полученной из пуповины или головки.
Кордоцентез . Кровь получают из вены пуповины путем внутриутробной пункции под ультразвуковым контролем (рис. 6.28).
Метод показан для диагностики врожденной и наследственной патологии (кариотипирование плода), внутриутробного инфицирования, гипо-ксии плода, его анемии при иммуноконфликтной беременности. Помимо широкого спектра диагностических задач, кордоцентез позволяет решить и некоторые важные проблемы внутриутробной терапии при гемолитической болезни плода.
Кордоцентез производят после 18 нед беременности. До взятия крови плода устанавливают локализацию плаценты и место отхождения пуповины. При расположении плаценты на передней стенке матки иглу для аспирации крови проводят трансплацентарно, в случае локализации плаценты на задней стенке иглу вводят трансамнионально. Пуповину пунктируют вблизи места ее отхождения от плаценты. При высокой двигательной активности плода, мешающей проведению пункции, рекомендуется внутримышечное или внутривенное введение плоду препаратов, обеспечивающих его кратковременное полное обездвиживание. Для этого используют мышечный нейроблокатор пипекуроний (ардуан) в дозе 0,025-0,25 мг/кг. Объем пробы крови зависит от показаний к кордоцентезу; обычно требуется не более 2 мл.
Риск развития осложнений при проведении кордоцентеза для беременной невысок. К осложнениям для плода относятся преждевременное излитие вод (0,5%), кровотечение из пунктируемого сосуда (5-10%), как правило, не длительное и не опасное для жизни плода. Перинатальные потери не превышают 1-3%. Противопоказания к кордоцентезу такие же, как к амниоцентезу.
Определение кислотно-основного состояния (КОС) крови . В процессе родов капиллярную кровь у плода получают из предлежащей части по методу Залинга. С этой целью после излития околоплодных вод в родовые пути вводят металлический тубус амниоскопа с волоконной оптикой. При этом отчетливо виден участок предлежащей части головки или ягодицы, кожу которой с целью создания гиперемии протирают марлевым тампоном. Специальным скарификатором производят пункцию кожных покровов на глубину до 2 мм, после чего собирают кровь (кроме первой капли) в стерильный гепаринизированный полиэтиленовый капилляр без прослоек воздуха и примеси околоплодных вод. Исследование микродоз крови позволяет быстро получить информацию о состоянии плода, но метод является весьма трудоемким и не всегда выполнимым.
Для определения КОС крови у новорожденного кровь берут из сосудов пуповины сразу же после рождения или используют капиллярную кровь из пятки ребенка.
При исследовании КОС крови учитывают величину рН, BE (дефицит оснований или избыток кислот), рСО2 (парциальное напряжение углекислого газа), рО2 (парциальное напряжение кислорода).
Биопсия (аспирация) ворсин хориона - операция, цель которой заключается в получении клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных нарушений метаболизма), а также для определения пола плода. Пробы берут трансцервикально или трансабдоминально в 8-12 нед беременности под контролем УЗИ. В полость матки вводят стерильный полиэтиленовый гибкий катетер длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм и осторожно под визуальным контролем продвигают его к месту локализации плаценты и далее между стенкой матки и плацентарной тканью. Затем шприцем вместимостью до 20 мл, содержащим 3-4 мл питательной среды и гепарин, аспирируют хориальную ткань, которую затем исследуют (рис. 6.29). Можно брать пробы хориальной ткани и при многоплодной беременности.
Осложнениями биопсии ворсин хориона являются внутриматочная инфекция, кровотечения, самопроизвольный выкидыш, образование гематом. К более поздним осложнениям относятся преждевременные роды, малая масса тела новорожденных (менее 2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%. Противопоказаниями к проведению биопсии хориона могут служить инфекция половых путей и симптомы угрожающего выкидыша. В более поздние сроки беременности возможно проведение плацентоцентеза.
Фетоскопия (непосредственный осмотр плода) используют для выявления врожденной и наследственной патологии. Метод позволяет осмотреть части плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую полость, и через специальный канал взять для исследования пробы крови, эпидермиса. Фетоскопия осуществляется как один из конечных этапов обследования при подозрении на врожденные аномалии плода.
Методика введения фетоскопа: после соответствующей обработки кожи под местным обезболиванием в стерильных условиях производят небольшой разрез кожи и троакар, находящийся в канюле, вводят в полость матки. Затем его извлекают, получают пробу амниотической жидкости для исследования, в канюлю вводят эндоскоп и проводят целенаправленный осмотр плода. При необходимости берут пробу крови или биоптат кожи плода. По окончании операции проводят кардиомониторный контроль состояния плода; беременная остается под наблюдением в течение 24 ч.
К осложнениям фетоскопии относятся излитие околоплодных вод, прерывание беременности. Такие осложнения, как кровотечения и развитие инфекции, образование небольших поверхностных гематом на конечностях плода, крайне редки. В связи с возможностью прерывания беременности фетоскопия применяется редко.
Исследование гормонального профиля. Биологические методы диагностики беременности, основанные на реакции животных на введение мочи пациентки, содержащей или не содержащей ХЕ, в настоящее время утратили ведущую роль. Предпочтение отдается иммунологическим методам.
Иммунологические методы диагностики беременности . К иммунологическим относятся различные методы определения хорионического гонадотропина (ХГ) или его b-субъединицы (b-ХГ) в сыворотке крови и в моче. Предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения b-ХГ в сыворотке крови, так как он обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Положительную оценку заслужили иммуноферментные методы выявления ХГ в моче, а также другие варианты иммунологических тестов (капиллярные, пластиночные). Имеют право на существование и такие широко известные серологические методы определения ХГ в моче, как реакция торможения агглютинации эритроцитов или осаждения частиц латекса.
Агглютинация, или тест фиксации латексными частицами, - метод определения уровня ХГ в моче, который выделяется с мочой через 8 дней после оплодотворения. Несколько капель мочи пациентки смешивают с антителами к ХГ, затем добавляют латексные частицы, покрытые ХГ. Если ХГ присутствует в моче, он связывается с антителами; если ХГ отсутствует, то антитела связываются с латексными частицами. Этот экспресс-тест положителен в 95% случаев, начиная с 28-го дня после оплодотворения.
Радиоиммунологический тест. Определяют содержание b-субъединицы ХГ в плазме крови.
В процессе сбора анамнеза прежде всего следует обратить внимание на обстоятельства, которые могут послужить факторами риска различных заболеваний и акушерских осложнений. При этом следует учитывать:
- возраст пациенток;
- условия быта и труда;
- пристрастие к вредным привычкам (курение, употребление алкоголя, использование наркотиков и т. д.);
- наследственность и перенесенные экстрагенитальные заболевания;
- менструальную функцию;
- половую функцию;
- перенесенные гинекологические заболевания;
- детородную функцию.
Внимательно анализируют жалобы пациентки.
Уже на этапе сбора анамнеза и оценки жалоб возможно выявить ряд предположительных признаков беременности на ранних сроках (диспепсические явления, изменение обонятельных ощущений, нарушения функции нервной системы, учащение мочеиспускания), а также некоторые вероятные признаки беременности (прекращение менструаций). Кроме того, полученная информация позволяет прогностически определить круг возможных осложнений при данной беременности.
Объективное обследование беременной начинают с общего осмотра, при котором измеряют рост и массу пациентки, оценивают телосложение, состояние кожных покровов и молочных желез, форму живота. В этом случае наряду с другими не менее важными данными также можно на ранних сроках беременности обнаружить некоторые ее предположительные признаки (пигментация кожи отдельных частей тела, увеличение размеров живота и нагрубание молочных желез) и вероятные (увеличение молочных желез, появление молозива из соска при надавливании).
Путем аускультации, перкуссии и пальпации изучают состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, нервной и мочевыделительной системы, опорно-двигательного аппарата.
Исследование внутренних органов, особенно при первичном осмотре, позволяет своевременно выявить заболевания, которые являются противопоказаниями для пролонгирования беременности.
В процессе обследования у пациентки измеряют артериальное давление, с помощью лабораторных методов исследуют кровь (морфологическая структура, СОЭ, группа крови, резус-принадлежность, биохимические показатели, свертывающая система, серологические исследования для выявления инфекции и др.), мочу, отделяемое мочеполовых путей на наличие инфекций.
Особого внимания заслуживает проведение специального акушерского обследования.
При этом измеряют длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лобком. Полученные результаты сравнивают с нормативами, характерными для данного срока беременности.
Обязательным является исследование таза пациентки путем осмотра, пальпации и измерения. Обращают внимание на пояснично-крестцовый ромб, форма и размеры которого позволяют судить о строении таза.
При измерении таза у всех пациенток обязательно определяют три наружных поперечных размера (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), один прямой - наружная конъюгата (Conjugata externa). При вычитании из длины наружной конъюгаты 9 см можно судить о размерах истинной конъюгаты.
В качестве дополнительных наружных параметров, особенно при подозрении на сужение таза, определяют размеры выхода таза, высоту таза и его косые размеры. Дополнительное измерение окружности лучезапястного сустава позволяет получить представление о толщине костей скелета, включая и кости таза.
Пальпация живота с помощью наружных приемов акушерского исследования дает возможность получить представление о:
- состоянии и эластичности передней брюшной стенки и прямых мышц живота (расхождения, грыжевые образования);
- величине и тонусе матки;
- членорасположении плода (отношении его конечностей к туловищу и головке);
- положении плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки);
- позиции плода (отношение спинки плода к сторонам матки) и ее виде (отношение спинки плода к передней или задней стенке матки);
- предлежании плода (отношение головки или тазового конца плода ко входу в малый таз).
При аускультации с помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода прослушиваются обычно после 20 нед беременности. При этом определяют место наилучшего выслушивания тонов плода, частоту и ритмичность сердцебиений. Кроме этого, определяется также шум сосудов пуповины, пульсация брюшной части аорты беременной, кишечные шумы.
Пальпация и аускультация позволяют также убедиться в наличии достоверных или несомненных признаков беременности, которые появляются во второй половине беременности и свидетельствуют о наличии плода в полости матки:
- пальпирующиеся части плода - головка, спинка и конечности;
- ясно слышимые сердечные тоны плода;
- движения плода, ощущаемые врачом при исследовании.
Осмотр наружных половых органов позволяет получить представление о состоянии вульвы, слизистой оболочки входа во влагалище, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, поверхности промежности.
При исследовании с помощью зеркал определяют состояние влагалищной части шейки матки и стенок влагалища. При этом на ранних сроках беременности выявляют такие вероятные ее признаки, как цианоз шейки матки и стенок влагалища, а также можно выявить или заподозрить их заболевания. Одновременно можно взять материал (отделяемое из шеечного канала, со сводов влагалища, из мочеиспускательного канала и парауретральных ходов) для цитологического исследования и выявления возбудителей инфекционных заболеваний мочеполовых путей. Цитологическая картина отделяемого из влагалища косвенно позволяет судить о готовности организма к родам после 39 нед беременности на основании оценки количества поверхностных, ладьевидных, промежуточных и парабазальных клеток, эозинофильного и пикнотического индекса.
Результаты осмотра наружных половых органов и исследование с помощью зеркал дают возможность выявить признаки и последствия бывших ранее беременностей и родов, к которым относятся: рубцы в области старых разрывов или разрезов промежности, более широкое влагалище и менее выраженная складчатость его стенок, щелевидная форма наружного зева канала шейки матки (в ряде случаев деформированная рубцами или боковыми разрывами).
Влагалищное (пальцевое) исследование позволяет определить состояние мышц тазового дна, стенок и сводов влагалища, шейки матки (длина, расположение по отношению к проводной оси таза, форма, консистенция) и ее наружного зева (степень открытия, форма, деформации и дефекты).
С помощью двуручного исследования определяют положение, форму, контуры, величину, консистенцию матки и оценивают состояние придатков матки.
На ранних сроках беременности с помощью этих исследований выявляют такие вероятные ее признаки, как изменение величины, формы и консистенции матки. Кроме того, при влагалищном исследовании определяют и диагональную конъюгату (Conjugata diagonalis), что в совокупности с данными наружных измерений позволяет судить о форме и размерах таза. Однако измерить диагональную конъюгату не всегда возможно, так как при нормальных размерах таза мыс не достигается.
Результаты исследований позволяют не только установить факт наличия беременности, оценить характер ее течения и состояние плода, но и определить срок беременности и родов.
При нормальном течении беременности ее продолжительность в среднем составляет около 280 дней, если считать от 1-го дня последней менструации, что квалифицируется как «акушерский срок беременности». На такой расчет ориентировано определение сроков дородового отпуска и предполагаемого срока родов, а также оценка размеров плода по данным УЗИ в сроки беременности более 12 нед.
Следовательно, для определения акушерского срока беременности от даты последней менструации отсчитывают должное количество дней до момента исследования.
Для определения предполагаемого срока родов, согласно акушерскому сроку от даты 1-го дня последней менструации по календарю, отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 дней. Однако следует учитывать, что предполагаемый срок родов - это не какая-то фиксированная дата. Это всего лишь некий промежуток времени, составляющий ±10-12 дней, когда наиболее вероятно произойдут роды.
Иногда используют расчет так называемого «эмбрионального срока» беременности от момента зачатия, что нередко почти совпадает с датой овуляции.
Следует принимать во внимание, что созревшая яйцеклетка способна к оплодотворению в течение 2 сут после овуляции, а сперматозоиды обладают оплодотворяющей активностью в течение 4 сут после эякуляции. Следовательно, период наиболее вероятной возможности зачатия составляет около 6 дней. Эмбриональный срок получается короче акушерского приблизительно на 14-16 дней.
Одним из дополнительных ориентиров для определения предполагаемого срока беременности является время, когда начинают ощущаться первые шевеления плода. Обычно у первородящих это происходит после 20-й недели, а у повторнородящих после 18 нед. Однако этот признак является весьма субъективным и может быть принят во внимание только в совокупности с другими данными.
Для уточнения срока беременности и предполагаемой даты родов дополнительно можно использовать данные о длине окружности живота и высоте стояния дна матки над лобком. Однако необходимо принимать во внимание, что и эти показатели являются весьма относительными, так как могут варьировать в широких пределах.
Данные эхографии не позволяют определить срок беременности, так как в процессе этого исследования решают совершенно другой, но не менее важный вопрос: для какого срока беременности характерны полученные в процессе исследования размеры плодного яйца, эмбриона, плода и отдельных его частей при условии, что известен предполагаемый срок беременности, который в свою очередь определяют на основании известных данных. При нормальном течении беременности размеры плода и срок беременности совпадают, что и создает ложное представление о том, что УЗИ позволяет определить срок беременности.
Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии во время беременности и в родах
В настоящее время неотъемлемой частью комплексной оценки состояния плода во время беременности и в родах является кардиотокография (КТГ).
Мониторное наблюдение за сердечной деятельностью плода значительно расширяет возможности анте- и интранатальной диагностики, позволяет эффективно решать вопросы рациональной тактики ведения беременности и родов и тем самым снижать показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
КТГ представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.
При беременности используют наружную (непрямую) КТГ.
Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым датчиком с частотой 1,5-2,0 МГц, работа которого основана на эффекте Допплера. Электронная система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений (уд/мин).
Изменения частоты сердечных сокращений фиксируются прибором в виде светового, звукового, цифрового сигналов и графического изображения на бумажной ленте.
Для проведения исследования наружный ультразвуковой датчик укрепляют на передней брюшной стенке матери в области наилучшей слышимости сердечных тонов плода.
При выполнении КТГ одновременно с записью сердечной деятельности плода регистрируют сократительную активность матки тензометрическим датчиком, который фиксируют в области дна матки.
Перед началом исследования необходимо установить базальный уровень записи, который в отдельных моделях приборов определяется автоматически.
В современных фетальных мониторах предусмотрен специальный пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения плода.
Сокращения матки и движения плода отображаются прибором в процессе исследования в нижней части бумажной ленты.
При интерпретации данных КТГ и оценке их взаимосвязи с состоянием плода и новорожденного следует исходить из того, что полученная запись отражает прежде всего реактивность автономной нервной системы плода, состояние его миокардиального рефлекса и других компенсаторно-приспособительных механизмов на момент исследования в зависимости от наличия и степени выраженности ФПН.
Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о характере патологических процессов, происходящих в фетоплацентарном комплексе, и о степени сохранности компенсаторно-приспособительных механизмов.
Нельзя отождествлять результату, полученные при анализе данных КТГ, только с наличием той или иной степени выраженности гипоксии у плода.
Гипоксия плода при ФПН чаще всего обусловлена снижением доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток и нарушением транспортной функции плаценты.
Ответная реакция сердечно-сосудистой системы плода возникает прежде всего из-за наличия и степени выраженности гипоксемии.
В ряде случаев возможно также относительно кратковременное нарушение кровотока в сосудах пуповины, например вследствие их прижатия предлежащей частью.
В качестве компенсаторной реакции у плода снижается потребляемость кислорода тканями и повышается устойчивость к гипоксии при гипоксемии.
В то же время при различных патологических состояниях возможно снижение способности тканей к утилизации кислорода при нормальном его содержании в крови, что может не вызвать соответствующей реакции сердечно-сосудистой системы плода.
КТГ является всего лишь дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает лишь часть сложных патофизиологических изменений, происходящих в системе мать - плацента - плод. Полученную при исследовании информацию сопоставляют с клиническими данными и результатами других исследований.
Результат анализа каждой конкретной записи КТГ свидетельствует только о степени нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования и косвенно указывает на наличие гипоксемии на фоне той или иной степени выраженности ФПН.
При расшифровке записи определяют ряд показателей, имеющих нормальные и патологические признаки, которые позволяют достоверно оценить состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
Изучаемые показатели КТГ и их патофизиологическое значение
Оценку кардиотокограммы, как правило, начинают с анализа базальной частоты сердцебиений (БЧСС), под которой понимают среднюю частоту сердцебиений плода в течение 10-20 мин. БЧСС определяют при следующих условиях:
- отсутствие движений плода;
- в промежутках между сокращениями матки;
- без учета периодов акцелераций и децелераций;
- отсутствие стимуляции активности плода под действием внешних раздражителей.
БЧСС обусловлена функцией водителя ритма и зависит от соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.
В результате незрелости центральной нервной системы и преобладания симпатических влияний у плода в срок беременности 20 нед БЧСС может быть 160 уд/мин. При доношенной беременности и нормальном состоянии плода частота сердцебиений составляет от 110 до 160 уд/мин (в среднем 140-145 уд/мин), что является отражением регуляторного взаимодействия парасимпатической и симпатической нервной регуляции сердечного ритма.
Частота сердцебиений, превышающая 160 уд/мин, которая регистрируется дольше 10 мин, квалифицируется как тахикардия, в пределах 161-180 уд/мин характеризуется как умеренная тахикардия, а более 180 уд/мин - как выраженная.
Выделяют следующие причины развития тахикардии.
- Гипоксия плода. Тахикардия является компенсаторной реакцией, которая реализуется за счет повышения симпатической активности и увеличения синтеза эпинефрина мозговым веществом надпочечников.
- Анемия плода. Тахикардия отражает попытку увеличения сердечного выброса и перфузии тканей.
- Пороки развития и недостаточность функции сердца плода, которые компенсируются увеличением ЧСС и сердечного выброса. Могут сопровождаться нарушением сердечного ритма (тахиартимией, пароксизмальной желудочковой тахикардией, желудочковой экстрасистолией).
- Лихорадочное состояние беременной. Происходит активация метаболизма миокарда плода и усиление симпатических влияний.
- Гипертиреоз у беременной. Гормоны щитовидной железы проникают через плацентарный барьер и стимулируют сердце плода.
- Амнионит. Тахикардия может быть первым проявлением развития внутриматочной инфекции.
- Воздействие лекарственных препаратов. Парасимпатолитики (атропин, фенотиазины и др.) блокируют парасимпатическую часть вегетативной нервной системы. β-адреномиметики (партусистен, гинипрал) оказывают кардиостимулирующий эффект.
- Снижение частоты сердцебиений ниже 110 уд/мин, регистрируемое более 10 мин, характеризуется как брадикардия, которая обусловлена активацией парасимпатической части вегетативной нервной системы плода.
- К причинам, которые приводят к брадикардии, относят:
- выраженную гипоксию плода с гиперкалиемией и ацидозом, приводящую к декомпенсации функции миокарда;
- пороки развития сердца плода, сопровождающиеся нарушением сердечной проводимости;
- применение препаратов, обладающих β-адреноблокирующим действием (пропранолол и др.). Парасимпатическая активация обусловлена блокадой этими препаратами рецепторов эпинефрина в миокарде;
- гипотензию у матери вследствие сдавления нижней полой вены в положении на спине, опосредованно приводящую к урежению ЧСС плода;
- выраженную гипогликемию у матери, способствующую развитию гипоксемии;
- длительное сдавление пуповины, активизирующее парасимпатические влияния;
- цитомегаловирусную инфекцию, приводящую к структурным изменениям миокарда и нарушению его проводимости.
Характеристику базального ритма дополняют оценкой его вариабельности. В результате взаимодействия парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы и их регуляторного влияния на сердечный ритм при физиологическом течении беременности постоянно меняется продолжительность последовательных кардиоинтервалов. При этом частота сердцебиений плода в каждый конкретный момент времени подвергается определенным отклонениям от БЧСС.
Это явление, отражающее регуляторное влияние на сердечный ритм плода со стороны его автономной нервной системы, получило определение как вариабельность базального ритма.
Колебания ЧСС плода от среднего уровня, возникающие от удара к удару, имеющие определенную направленность и амплитуду, проявляются на кардиотокограммах в виде осцилляции сердечного ритма.
Вариабельность базального ритма является важнейшей характеристикой состояния плода и реактивности его сердечно-сосудистой системы. Ее нормальные параметры свидетельствуют о достаточных компенсаторных возможностях плода.
Если последовательные кардиоинтервалы одинаковы и сердечный ритм плода напоминает работу метронома, следует предполагать поражение нервной системы плода в результате действия повреждающих факторов.
Вариабельность базального ритма характеризуется мгновенными и пролонгированными (медленными) осцилляциями.
Мгновенные осцилляции отражают различия в продолжительности каждого последующего кардиоинтервала от предыдущего (от удара к удару), контролируемые парасимпатической частью вегетативной нервной системы. Мгновенные осцилляции являются чувствительным индикатором степени оксигенации тканей плода. Оценка и интерпретация изменений мгновенных осцилляции возможна только при автоматизированной компьютерной обработке полученной записи.
Для визуальной оценки результатов КТГ целесообразно анализировать пролонгированные осцилляции, представляющие собой циклические отклонения от БЧСС с определенной амплитудой и частотой, которые зависят от состояния плода и контролируются симпатической частью вегетативной нервной системы. Анализ пролонгированных осцилляции проводят за каждый 10-минутный интервал записи в промежутках между сокращениями матки, действиями внешних раздражителей и без учета преходящих изменений ЧСС.
Изменения пролонгированных осцилляции являются индикатором оксигенации плода и его компенсаторных реакций на стресс.
Обычно изменения мгновенных и пролонгированных осцилляции происходят синхронно, что обусловлено взаимовлиянием симпатической и парасимпатической частями. Однако в ряде случаев возможно и независимое изменение типов осцилляции.
При визуальной оценке записи КТГ о вариабельности базального ритма чаще судят по амплитуде пролонгированных осцилляции, так как их частоту бывает трудно оценить. Амплитуда пролонгированных осцилляции представляет собой размах между наибольшей и наименьшей частотой сердцебиений в течение 1 мин.
При нормальном состоянии плода должна иметь место определенная стабильность базальной частоты сердцебиений (разница между уровнями базальной частоты сердцебиений за каждые 10 мин записи должна быть менее 10 уд/мин).
Предложено несколько вариантов интерпретации варибельности базального ритма по амплитуде пролонгированных осцилляции, которые разделяют на 2-5 категорий.
Наиболее популярно разделение пролонгированных осцилляции по амплитуде на 4 категории:
- «немой», или «нулевой», тип вариабельности с амплитудой осцилляции от 0 до 5 уд/мин (рис. 1);
- слегка ундулирующий тип - 5-9 уд/мин (рис. 2);
- ундулирующий тип - 10-25 уд/мин (рис. 3);
- сальтаторный, или «скачущий», тип - более 25 уд/мин (рис. 4).
Самым неблагоприятным является «немой» тип.
Повышению варибельности базального ритма (увеличение амплитуды осцилляции) способствуют:
- умеренная гипоксия. Повышение вариабельности базального ритма является компенсаторной реакцией на снижение оксигенации организма плода;
- воздействие внешних раздражителей, стимулирующее автономную нервную систему плода.
К снижению вариабельности базального ритма (уменьшение амплитуды осцилляции) приводят:
- выраженная гипоксия, сопровождающаяся ацидозом, приводит к угнетению функции центральной нервной системы плода;
- применение наркотических препаратов, транквилизаторов, барбитуратов, подавляющих активность центральных механизмов регуляции сердечного ритма. Антихолинергические препараты (атропин) блокируют передачу импульса в синусно-предсердный узел; аномалии центральной нервной системы (анэнцефалия) или аномалии развития сердца плода, нарушающие механизмы регуляции сердечного ритма; состояние сна, сопровождающееся уменьшением амплитуды пролонгированных осцилляции за счет временного физиологического снижения активности регуляторных центров плода.
Выделяют также синусоидальный ритм (рис. 5), при котором кардиотокограмма характеризуется регулярными пролонгированными осцилляциями с амплитудой 5-15 уд/мин и частотой повторения циклов 2-5 в 1 мин.
Картина записи КТГ приобретает вид синусоидальной волны. Этот тип кардиотокограммы чаще всего связан с тяжелой анемией, выраженной гипоксией, иммуноконфликтной беременностью. При выявлении синусоидального ритма и подтверждении признаков страдания плода при помощи других методов комплексной диагностики целесообразно досрочное оперативное родоразрешение, так как возможна антенатальная смерть плода.
Среди других нарушений сердечного ритма плода выделяют преждевременные сокращения предсердий и желудочков сердца, которые проявляются на записи КТГ в виде кратковременных отклонений от БЧСС. Такие изменения сердечного ритма обычно не являются признаком нарушения состояния плода.
Встречается также транзиторная асистолия, выражающаяся на записи быстрым падением и восстановлением ЧСС до исходного уровня.
При патологии плода в ряде наблюдений имеет место перемежающийся тип вариабельности базального ритма (рис. 6), который характеризуется периодическим появлением участков записи с вариабельностью базального ритма менее 5 уд/мин.
В 9-10 % записей встречается трудно интерпретируемый тип ритма, характеризующийся беспорядочной изменчивостью частоты сердцебиений плода.
Важнейшей характеристикой кардиотокограммы являются медленные преходящие колебания частоты сердцебиений плода в виде учащений, получивших название акцелерации, и урежений, которые называются децелерации.
К моменту завершения акцелерации или децелерации ЧСС возвращается к исходному уровню. Такие медленные колебания частоты сердцебиений могут быть периодическими, возникающими в ответ на сокращения матки, или носить спорадический характер как ответная реакция на действие внешних раздражителей или проявления двигательной активности плода.
Преходящие изменения ЧСС плода характеризуют степень его компенсаторных возможностей.
На кардиотокограмме акцелерации (рис. 7) проявляются временным увеличением ЧСС плода на 15 уд/мин и более, продолжительностью не менее 15 с (в среднем 20-60 с), что обусловлено (3-адренергической симпатической стимуляцией автономной нервной системы плода.
В связи с тем что амплитуда пролонгированных осцилляции может изменяться от 0 до 25 уд/мин и более, идентифиакция акцелерации при временном увеличении частоты сердцебиений на 15 уд/мин может быть затруднена, и такое изменение может быть принято за осцилляцию. В этих случаях за акцелерации следует принимать такие изменения ЧСС, при которых их амплитуда превышает амплитуду осцилляции.
Акцелерации представляют собой реакцию симпатической части автономной нервной системы плода и возникают в ответ на:
- сокращения матки;
- действие внешних раздражителей;
- движения плода.
Начало и окончание акцелерации совпадают с временем проявления этих факторов.
Спорадические акселерации в ответ на действие внешних раздражителей и/или движения плода свидетельствуют о его нормальном состоянии и эффективном регуляторном влиянии автономной нервной системы на сердечный ритм.
Периодические акцелерации в ответ на сокращения матки обусловлены изолированным сдавлением вены пуповины без нарушения кровотока по ее артериям. Этот компенсаторный механизм является отражением нормального состояния плода и адекватной кардиоваскулярной реакции на стресс.
На начальных этапах развития ФПН возможны: уменьшение количества акцелерации, появление их патологических видов (высокоамплитудные, многовершинные), а также неполное восстановление ритма после акцелерации.
Децелерации представляют собой временные урежения частоты сердцебиений плода на 15 уд/мин и более продолжительностью 15 с и более.
Децелерации являются следствием нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, расстройства газообмена в межворсинчатом пространстве, гипоксии миокарда, гиповолемии, сдавления пуповины, приводящих к активации вагусных влияний на ритм сердца.
Различают три основных типа децелерации - ранние, поздние и вариабельные.
Ранние децелерации (рис. 8) представляют собой компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы вследствие давления на головку плода, которое может быть вызвано сокращениями матки или вагинальным исследованием. Под воздействием этих факторов происходит вагусная стимуляция темпоральных барорецепторов и снижение ЧСС плода.
Ранние децелерации характеризуются правильной формой с гладкой вершиной. Их начало и окончание по времени совпадают с действием раздражающих факторов, а амплитуда чаще всего не превышает 30 уд/мин.
Как правило, при наличии ранних децелерации не отмечается нарушений вариабельности базального ритма, тахикардии или брадикардии.
Поздние децелерации (рис. 9) являются признаком нарушения МПК и прогрессирующей гипоксии плода. Возникновение поздних децелерации обусловлено следующим патогенетическим механизмом.
Поздние децелерации на записи имеют правильную форму с одной вершиной (продолжительность урежения и восстановления ЧСС совпадают). ЧСС снижается после начала сокращения матки, запаздывая на 20-60 с. Максимальное урежение отмечается после пика сокращения. Восстановление ЧСС до исходного уровня происходит после окончания схватки.
Глубина урежения ЧСС пропорциональна амплитуде сокращений матки и степени выраженности гипоксии, достигая 100 уд/мин.
По амплитуде (урежение по отношению к базальной частоте) децелерации квалифицируются как:
- легкие - с урежением не более чем на 30 уд/ мин;
- умеренные - с урежением от 30 до 45 уд/мин;
- тяжелые - с урежением более 45 уд/мин.
Поздние децелерации часто сопровождаются нарушением вариабельности базального ритма, тахикардией или брадикардией. Появление единичных поздних децелерации без нарушений вариабельности базального ритма не вызывает опасений со стороны плода, но требует более тщательного динамического контроля.
Неблагоприятным прогностическим признаком являются персистирующие, не поддающиеся устранению поздние децелерации в сочетании со снижением вариабельности базального ритма, что обусловлено нарастающей гипоксией и метаболическим ацидозом. Последующее усугубление гипоксии и депрессия функции миокарда проявляются уменьшением амплитуды поздних децелерации до 3-5 уд/мин.
Вариабельные децелерации (рис. 10) возникают в связи со стимуляцией блуждающего нерва в результате временного нарушения кровотока в сосудах пуповины при движениях плода или сокращениях матки.
Это обусловлено:
- сдавленней петель пуповины;
- обвитием пуповины;
- образованием узла пуповины;
- короткой пуповиной;
- выпадением петель пуповины.
Этот тип децелераций отличается от ранних и поздних различной продолжительностью, амплитудой и временем их возникновения.
Вариабельные децелераций не всегда совпадают по времени с сокращениями матки или с движениями плода. Продолжительность уменьшения ЧСС часто не соответствует длительности ее восстановления до исходного уровня, в связи с чем для вариабельных децелераций характерна неправильная V-, U- и W-образная форма записи.
Амплитуда вариабельных децелераций колеблется в широких пределах - от 30 до 90 уд/мин, а их продолжительность - от 30 до 60 с. На пике децелераций ЧСС нередко бывает ниже 100 уд/мин.
Вариабельные децелераций различают по степени тяжести следующим образом:
- легкие - продолжительностью менее 30 с, с урежением до любого уровня и быстрым восстановлением до исходного состояния;
- умеренные - любой продолжительности, с урежением ЧСС до 80 уд/мин и быстрым восстановлением до исходного уровня;
- тяжелые - продолжительностью более 60 с, с урежением ЧСС до 60 уд/мин и менее и медленным восстановлением до исходного уровня.
К допустимым и не вызывающим опасений со стороны плода относят вариабельные децелерации продолжительностью не более 45 с, с быстрым восстановлением ЧСС до исходного уровня и не сопровождающиеся нарушениями базальной частоты сердцебиений.
Не поддающиеся устранению и продолжающиеся тяжелые вариабельные децелерации с медленным восстановлением ЧСС до исходного уровня и другими нарушениями базального ритма свидетельствуют о выраженной гипоксии плода и наличии ацидоза.
Разновидностью вариабельных децелерации являются пролонгированные децелерации, происхождение которых обусловлено следующими факторами:
- сдавлением пуповины;
- стимуляцией блуждающего нерва вследствие длительного (1-2 мин) сдавления головки плода;
- гиперактивной сократительной деятельностью матки, приводящей к нарушению МПК;
- ФПН с артериальной гипотонией;
- гипоксией у матери.
Пролонгированные децелерации, так же как и вариабельные децелерации, не совпадают с началом и окончанием сокращений матки и продолжаются 60-90 с и более. ЧСС при этом снижается до ПО уд/мин и менее.
Такой тип децелерации часто сопровождается снижением вариабельности базального ритма, тахикардией или повторяющимися поздними децелерациями.
Прогноз для плода неблагоприятный в том случае, если пролонгированные децелерации появляются после серии повторяющихся тяжелых поздних или вариабельных децелерации. Такая ситуация часто предшествует появлению брадикардии с ЧСС 30-60 уд/мин и смерти плода.
Комплексы акцелерация - децелерация - акцелерация (рис. 11) проявляются как компенсаторная реакция в ответ на изолированное нарушение кровотока только в вене пуповины при транзиторном сдавлении, что является отражением взаимодействия барорецепторов с симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы плода.
Комплексы АДА могут предшествовать возникновению вариабельных децелерации при нарастающем сдавлении пуповины и в большинстве наблюдений расцениваются как признак нарушения состояния плода.
Дополнительным диагностическим признаком, предложенным Е. С. Готье и соавт. (1982), является стабильность ритма (рис. 12).
Под этим термином понимают ритм сердечной деятельности плода, при котором отсутствуют акцелерации. В тех наблюдениях, когда на кардиотокограммах имеются децелерации, их длительность также включают в общую продолжительность стабильного ритма. Стабильность ритма выражается в процентах к общей продолжительности кардиотокограммы и указывает на неблагоприятное состояние плода.
При отсутствии во время исследования как акцелераций, так и децелерации запись характеризуется как монотонный ритм (рис. 13).
Антенатальная кардиотокография
Для получения достоверной информации о состоянии плода на основании данных КТГ следует соблюдать ряд условий.
В антенатальном периоде КТГ целесообразно проводить не ранее чем с 32-й недели беременности. К этому времени формируется взаимосвязь между сердечной деятельностью и двигательной активностью плода, что отражает функциональные возможности нескольких его систем (центральной нервной, мышечной и сердечнососудистой). К 32-й неделе беременности происходит также становление цикла активность - покой плода. При этом средняя продолжительность активного состояния составляет 50-60 мин, а спокойного - 20-30 мин.
Первостепенное значение в оценке состояния плода имеет период его активности. Важно, чтобы за время выполнения КТГ была зафиксирована хотя бы часть периода активности плода, сопровождаемого его движениями. С учетом спокойного состояния плода необходимая общая продолжительность записи должна составлять 40-60 мин, что сводит к минимуму возможную ошибку в оценке функционального состояния плода.
Запись осуществляют в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении.
Определенной информативностью в оценке состояния плода во время беременности обладает нестрессовый тест.
В ответ на шевеления или сокращения матки реактивность сердечно-сосудистой системы плода проявляется на записи КТГ в зависимости от его состояния. Патофизиологический смысл нестрессового теста заключается во взаимосвязи между сердечной деятельностью плода и его функциональной активностью, которая отражает состояние сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
На проведение нестрессового теста отводится 20 мин, в течение которых оценивают показатели КТГ. В процессе проведения теста необходимо четко определять эпизоды движений плода, которые регистрируются на ленте кардиомонитора. Двигательная активность плода фиксируется самой беременной или специальным датчиком кардиомонитора.
Реактивным тест считают при наличии:
- базальной ЧСС, соответствующей допустимым пределам;
- двух и более акцелераций не менее чем на 15 уд/мин за 20 мин наблюдения;
- нормальной вариабельности базального ритма.
Реактивный тест свидетельствует о нормальном состоянии плода. Однако даже при таком результате в группе высокого риска по развитию перинатальной патологии нестрессовый тест рекомендуется проводить дважды в неделю.
При отсутствии акцелераций за время наблюдения тест считают нереактивным. В случае регистрации одной акцелераций, снижении вариабельности базального ритма до 5 уд/мин и менее тест считают сомнительным.
Следует принимать во внимание, что появление признаков нереактивного или сомнительного теста может быть вызвано сном плода.
При получении результатов нереактивного теста в ближайшее время необходимо провести эхографическое исследование и допплерографию.
В том случае если результат нестрессового теста сомнительный, следует повторить исследование через несколько часов и дополнить его данными эхографии и допплерографии. Однако реактивный нестрессовый тест не всегда свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.
Нестрессовый тест позволяет провести только первичную оценку сердечной деятельности плода и выделить группу беременных с высоким перинатальным риском.
Для получения более достоверной информации по данным КТГ нельзя ограничиваться только изолированной оценкой акцелераций, диагностическая и прогностическая значимость которых при определении нормального и патологического состояния реактивности сердечнососудистой системы плода подвергается сомнению.
В качестве расширенной оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода предложено использовать акустическую пробу, при которой изменение частоты сердцебиений в ответ на дозированный звуковой стимул вызывает реакцию систем управления сердечным ритмом плода.
В течение 10 мин проводят запись КТГ и, если за это время не отмечено акцелераций, приступают к выполнению пробы.
В течение 1-2 с подают звуковой сигнал и этот момент отмечают на ленте кардиомонитора. Звуковой сигнал повторяют 3 раза с интервалом в 1 мин.
Тест считают реактивным, если за последующие 10 мин наблюдаются 2 акцелераций. В противном случае тест считают нереактивным.
При визуальной интерпретации кардиотокограмм к нормальным признакам показателей антенатальной КТГ относят:
- базальную ЧСС в пределах 110-160 уд/мин;
- вариабельность базального ритма 6-25 уд/мин;
- отсутствие децелераций или наличие спорадических, неглубоких и коротких децелераций;
- наличие двух и более акцелераций за 20 мин записи.
Отклонение от указанных характеристик изучаемых показателей свидетельствует о нарушении реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
Наиболее неблагоприятными признаками, указывающими на нарушения состояния плода, являются следующие изменения на записях КТГ:
- тяжелые вариабельные децелераций с урежением ЧСС до 60-70 уд/мин и продолжающиеся более 60 с в сочетании со снижением вариабельности базального ритма, стойкой брадикардией и неполным возвращением ЧСС до исходного уровня;
- пролонгированные децелераций;
- глубокие поздние децелераций и их сочетание со снижением вариабельности базального ритма;
- стабильный ритм при повышенной амплитуде осцилляции;
- синусоидальный ритм продолжительностью более 40 % записи;
- трудно интерпретируемый тип ритма.
Как показывают результаты исследований, при гестозе чаще всего патологическим образом изменяется вариабельность базального ритма, вид акцелераций, увеличивается количество и амплитуда децелераций, а их тип изменяется в худшую сторону.
Развитию церебральной ишемии у новорожденных при беременности, осложненной гестозом, чаще всего предшествуют следующие изменения на КТГ: тахикардия более 170 уд/мин; брадикардия ниже ПО уд/мин; синусоидальный тип ритма; перемежающийся тип вариабельности базального ритма; амплитуда осцилляции менее 5 уд/мин; урежение или отсутствие акцелераций; неполное восстановление ритма после акцелераций или децелераций; увеличение количества децелераций и наличие их вариабельных форм, а также высокая их амплитуда; увеличение продолжительности децелераций на 90-100 %; монотонный ритм и трудно интерпретируемые записи.
Некоторые особенности КТГ обусловлены различными по характеру патологическими воздействиями на функцию фетоплацентарной системы в зависимости от осложнений беременности.
Изменения сердечной деятельности плода при длительно протекающей угрозе прерывания беременности чаще всего проявляются на кардиотокограмме продолжительными участками монотонного ритма, уменьшением количества акцелераций, появлением ранних и поздних децелераций.
При перенашивании беременности, изосерологической несовместимости крови матери и плода, сахарном диабете чаще отмечается брадикардия или тахикардия. При наличии ЗВУР плода обнаружен патологический тип КТГ, характеризующийся появлением различных по продолжительности децелераций, минимальными колебаниями базального ритма, не превышающими 1-5 уд/мин, а также снижением частоты мгновенных осцилляции.
Выявлены некоторые особенности КТГ при поражении центральной нервной системы плода. Снижение вариабельности базального ритма в сочетании с неглубокими вариабельными децелерациями или длительной брадикардией отмечены при анэнцефалии.
Синусоидальный ритм, поздние децелераций в сочетании со снижением вариабельности базального ритма и выраженной брадикардией наблюдаются при тяжелых аномалиях развития центральной нервной системы плода.
Методы интерпретации результатов КТГ
Существует мнение о недостаточной информативности КТГ в диагностике нарушений состояния плода, о чем свидетельствует немалое количество ложноположительных результатов в группе с патологическими изменениями на кардиотокограмме при сопоставлении с показателями исхода родов. По другим данным, точность прогноза удовлетворительного состояния новорожденных совпала с результатами КТГ более чем в 90 % случаев, что указывает на высокую способность метода в подтверждении нормального состояния плода. Однако это не является признаком недостатка метода КТГ, а всего лишь свидетельствует о низкой информативности различных подходов к анализу кардиотокограммы.
Одним из наиболее актуальных вопросов кардиотокографического мониторинга является интерпретация полученных при исследовании данных. В настоящее время существующие способы оценки состояния плода по данным КТГ можно условно разделить на две группы.
Одну группу составляют методы компьютерной оценки записи КТГ с использованием встроенного в кардиомонитор специального процессора или с применением дополнительной ЭВМ. При этом, как правило, используют дорогостоящую аппаратуру и специально созданные для этой цели компьютерные программы.
Такой способ расшифровки данных КТГ отличается рядом преимуществ: объективностью оценки состояния плода, отсутствием субъективного анализа, уменьшением затрат времени на проведение исследования, исключением влияния фазы сна плода на конечный результат, возможностью сохранения и последующего быстрого воспроизведения записей КТГ и расчетных показателей. Компьютерный анализ КТГ подтверждает, что в прогностическом отношении наиболее информативными являются: базальный ритм и его вариабельность, характеристика акцелераций и децелераций.
Разработанные к настоящему времени системы автоматизированной оценки КТГ разнообразны. Однако из-за высокой стоимости аппаратуры количество исследований с компьютерной обработкой информации ограничено.
Вторую группу представляют наиболее простые, доступные и широко применяемые методы визуального анализа, часто с использованием оценки показателей КТГ в баллах. В настоящее время применяют различные шкалы для оценки антенатальной КТГ. Среди них наиболее распространены шкалы, предложенные W. Fischer и соавт. (1976), Е. С. Готье и соавт. (1982), а также их различные модификации.
В настоящее время определены другие дополнительные параметры КТГ, обладающие высокой диагностической значимостью, которые учтены в новой шкале оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным КТГ (табл. 1).
Таблица 1. Шкала оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода во время беременности
| Балл | Базальная ЧСС, уд/мин | Вариабельность базального ритма, уд/мин | Акцелерации | Децелераций | ||
| по количеству относительно движения плода и тонуса матки ( n ) | по видам | по количеству и типу относительно движения плода и тонуса матки ( n ) | по амплитуде, уд/мин | |||
| 5 | 110-150 | 10-25 | Акцелерации > n/2 за 40 мин | Отсутствуют или 1-2 за 40 мин | Отсутствуют или до 15 | |
| 4 | 151-170 | 5-9 | Акцелерации = n /2 за 40 мин | Высокоамплитудные (> 30 уд/мин) | Децелераций > 2, но < n за 40 мин | 15-30 |
| 3 | > 170 | > 25 | Акцелерации < n /2 за 40 мин | Децелерации > n за 40 мин | 31-45 | |
| 2 | 109-101 или базальная ЧСС нестабильная | Акцелерации < n /3 за каждые 40 мин Трудно интерпретируемый тип ритма | Неполное восстановление базального ритма после акцелерации Трудно интерпретируемый тип ритма | Вариабельные децелерации Трудно интерпретируемый тип ритма | ||
| 1 | 100-70 | <5 | Отсутствуют за 40 мин наблюдения (стабильный ритм) | Монотонный ритм | 61-80 Монотонный ритм Неполное восстановление ритма | |
| 0 | <70 | Синусоидальный ритм | Синусоидальный ритм | Синусоидальный ритм | Увеличение продолжительности децелерации на 90-100 % Синусоидальный ритм | Максимальное урежение ЧСС < 70 Амплитуда > 80 Синусоидальный ритм |
Использование шкалы (см. табл. 1) основано на том, что реактивность сердечно-сосудистой системы плода оценивают с учетом показателей КТГ, которые характеризуются определенными нормальными и патологическими признаками. Каждый из показателей КТГ оценивают по баллам от 0 до 5, согласно выявленному доминирующему признаку. К доминирующему признаку относят тот, который соответствует наиболее выраженному патологическому изменению данного показателя (наименьший балл).
Полученные баллы суммируют. Результат следует разделить на 6 и при необходимости округлить до целого числа, согласно правилам математики.
Полученный при расчете индекс свидетельствует о состоянии реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования и не является диагнозом:
- 5 баллов - реактивность в пределах нормы (рис. 14);
- 4 балла - начальное нарушение реактивности (рис. 15);
- 3 балла - умеренное нарушение реактивности (рис. 16);
- 2 балла - выраженное нарушение реактивности (рис. 17);
- 1 балл - тяжелое нарушение реактивности (рис. 18);
- 0 баллов - критическое нарушение реактивности (рис. 19).
Результаты оценки данных КТГ с помощью предложенной шкалы четко коррелируют с данными эхографического исследования по выявлению признаков ФПН. Эхографические признаки компенсированной формы ФПН наиболее часто сочетаются с начальным нарушением реактивности сердечно-сосудистой системы плода. У беременных с эхографическими признаками субкомпенсированной формы ФПН чаще всего наблюдается умеренное нарушение реактивности. При наличии у беременных эхографических признаков декомпенсированной формы ФПН имеет место выраженное нарушение реактивности. Для беременных с эхографическими признаками критической формы характерным является как выраженное, так и тяжелое нарушение реактивности сердечно-сосудистой системы плода.
Предложенная шкала оценки КТГ может быть использована как составная часть комплексной диагностики для определения выраженности ФПН только во время беременности.
Следует подчеркнуть, что КТГ представляет собой только дополнительный инструментальный метод диагностики.
Заключение о результатах КТГ позволяет судить только о характере реактивности сердечно-сосудистой системы плода и не является диагнозом.
Результаты однократного исследования дают только косвенное представление о состоянии плода с момента исследования не более чем на сутки. В силу различных обстоятельств характер реактивности сердечно-сосудистой системы плода может изменяться и за более короткое время. Степень выраженности нарушений реактивности сердечно-сосудистой системы плода не всегда может совпадать с тяжестью ФПН. Однако полученные результаты целесообразно рассматривать во взаимосвязи с различными формами ФПН. Необходимы предварительное эхографическое исследование с функциональной оценкой состояния фетоплацентарного комплекса и допплерография.
Дальнейшее динамическое наблюдение при помощи КТГ должно сопровождаться другими методами комплексной диагностики.
Интранатальная кардиотокография
Интранатальное кардиомониторное наблюдение, являясь одним из наиболее информативных методов диагностики, позволяет контролировать состояние плода в динамике родов и оценивать сократительную деятельности матки. Данные КТГ облегчают оценку эффективности проводимой корригирующей терапии и нередко служат поводом для изменения тактики ведения родов.
В идеальном варианте роды у каждой женщины следует вести под кардиомониторным контролем. Особое внимание необходимо уделять преждевременным и запоздалым родам, возбуждению и стимуляции родовой деятельности, родам при тазовом предлежании плода, а также родам при ФПН и мекониальном окрашивании околоплодных вод.
При использовании КТГ в родах изучают те же показатели, что и при беременности. Изменения показателей реактивности сердечно-сосудистой системы плода в родах имеют те же патофизиологические механизмы, что и во время беременности. Характеристика нормальных и патологических признаков этих показателей несколько отличается от антенатальной КТГ.
При физиологическом течении первого периода родов сердечная деятельность плода чаще всего не претерпевает выраженных изменений. К признакам, свидетельствующим о нормальном состоянии плода в первом периоде родов при головном предлежании, относят:
- базальную частоту в пределах от 115 до 160 уд/мин;
- амплитуду осцилляции частоты сердцебиений плода от 10 до 25 уд/мин;
- акцелерации нормального вида с амплитудой до 30 уд/мин в количестве, соответствующем схваткам;
- единичные децелерации с амплитудой до 15 уд/мин или их отсутствие.
Наличие других признаков изучаемых показателей указывает на нарушение состояния плода.
Изменения показателей КТГ во время родов существенным образом зависят от характера их течения и применяемой терапии.
В первом периоде физиологических родов тахикардия встречается в 3,0-3,4 % анализируемых кардиотокограмм, частота ее возрастает до 5,4- 5,5 % к концу второго периода родов.
При осложненном течении родов тахикардия бывает чаще, что служит одним из признаков гипоксии плода, особенно если она сочетается с поздними децелерациями и снижением вариабельности базального ритма.
Брадикардия у плода при отсутствии аномалий сократительной активности матки имеет преимущественно вагусный механизм. Раздражение центров блуждающего нерва может быть обусловлено компрессией сосудов пуповины или выраженной гипоксией.
При оценке вариабельности базального ритма в родах особое внимание следует уделять появлению осцилляции с амплитудой 5 уд/мин и менее, которые обусловлены гипоксией плода и ацидозом.
Сочетание этого признака с тахикардией, прогрессирующей брадикардией, наличием поздних и вариабельных децелерации с высокой степенью вероятности свидетельствует о страдании плода во время родов.
Следует помнить, что вариабельность базального ритма снижается также и после введения роженице обезболивающих, наркотических, нейролептических и седативных средств.
Сальтаторный, или скачущий, ритм чаще всего указывает на сдавление пуповины и представляет собой компенсаторную реакцию при начальных явлениях гипоксии. Кроме того, увеличение амплитуды осцилляции может возникать при несвоевременном излитии околоплодных вод и маловодий.
Опасность для плода представляет также появление на записи синусоидального ритма.
Начальный этап развития гипоксии плода во время родов нередко влечет за собой уменьшение числа периодических акцелерации, что свидетельствует об угнетении реактивности сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сокращения матки, а также появление акцелерации измененного вида (многовершинных и с амплитудой более 30 уд/мин).
Как правило, ранние единичные децелерации в первом периоде родов существенно не влияют на состояние плода, и их одинаково часто фиксируют при физиологическом и патологическом течении родов. Однако длительная регистрация ранних децелерации служит одним из первых признаков гипоксии.
Ведущей причиной возникновения ранних децелерации является раздражение ядер блуждающего нерва вследствие кратковременного сдавления головки плода во время схваток.
Морфофункциональные и реологические изменения при ФПН способствуют патологическому повышению сосудистой резистентности, нарушению гемодинамики в межворсинчатом пространстве, что в свою очередь обусловливает уменьшение оксигенации плода. Дополнительным фактором редукции газообмена в родах является снижение МПК и ФПК во время схваток. Именно с этими связано появление поздних и глубоких вариабельных децелерации.
Подобные временные урежения частоты сердцебиений плода, особенно с амплитудой более 45 уд/мин, повторяющиеся с каждой схваткой, являются неблагоприятным прогностическим признаком исхода родов для плода, так как обусловлены выраженной гипоксией и метаболическим ацидозом. Наличие поздних децелерации на протяжении первого периода родов часто предшествует развитию неврологических осложнений у новорожденного.
Во время родов пропорционально тяжести гестоза увеличивается число наблюдений с поздними и вариабельными децелерациями, а также с неполным восстановлением базального ритма после децелерации. Наряду с этим происходит углубление амплитуды децелерации и их продолжительности, а также снижение вариабельности базального ритма, что свидетельствует о неблагополучном состоянии плода.
Негативное прогностическое значение для исхода родов имеет также появление на записи КТГ стабильного ритма.
Результаты КТГ расценивают строго индивидуально только в комплексе с клиническими данными, а также с результатами других исследований, проведенных накануне или во время родов.
Наиболее неблагоприятными признаками нарушения состояния плода по данным КТГ во время родов являются:
- тахикардия от 161 до 180 уд/мин и более;
- брадикардия ниже 100 уд/мин;
- синусоидальный тип ритма;
- амплитуда осцилляции менее 5 уд/мин;
- перемежающийся тип вариабельности базального ритма;
- наличие многовершинных акцелераций или комплексов АДА;
- неполное восстановление ритма после акцелераций или децелерации;
- стабильный ритм;
- прогрессирующее увеличение количества и продолжительности децелерации, наличие их поздних и вариабельных форм, а также децелерации с глубокой амплитудой.
Для второго периода родов при головном предлежании характерны определенные особенности КТГ.
При физиологическом течении периода изгнания базальная частота сердцебиений составляет от 110 до 170 уд/мин, а в ответ на каждую потугу допустимы децелерации с амплитудой до 80 уд/мин.
К начальным признакам страдания плода во втором периоде родов относят брадикардию до 90 уд/мин, перемежающийся тип вариабельности базального ритма, поздние и W-образные вариабельные децелерации с амплитудой до 60 уд/мин.
Выраженное нарушение состояния плода сопровождается брадикардией менее чем 90 уд/мин, появлением в ответ на потуги длительных поздних и U-образных вариабельных децелерации.
Особенности интерпретации данных КТГ в первом периоде родов
Учитывая большое количество параметров КТГ и разнообразие их сочетаний, интерпретация полученной записи часто бывает затруднена.
До настоящего времени еще не получили широкого распространения компьютерные программы, позволяющие оценивать данные КТГ в родах в зависимости от их периода и предлежания плода.
Для визуальной оценки возможно использование шкалы балльной оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода в первом периоде родов при головном предлежании, которая представлена в табл. 4.2.
Применение данной шкалы во время родов основано на тех же правилах и принципах, которые были использованы в шкале оценки данных
КТГ во время беременности. Критерии определения реактивности сердечно-сосудистой системы плода в родах по баллам (от 0 до 5) аналогичны таковым во время беременности:
- 5 баллов - реактивность в пределах нормы;
- 4 балла - начальное нарушение реактивности;
- 3 балла - умеренное нарушение реактивности;
- 2 балла - выраженное нарушение реактивности;
- 1 балл - тяжелое нарушение реактивности;
- 0 баллов - критическое нарушение реактивности.
Данную шкалу целесообразно использовать как составную часть комплексной интранатальной диагностики с учетом результатов исследований, полученных во время беременности.
При выполнении интранатального мониторного контроля следует учитывать и характер родовой деятельности, который существенно влияет на состояние плода. Сократительную активность матки необходимо анализировать во взаимосвязи со скоростью раскрытия маточного зева, продвижением плода, а также с функциональным состоянием шейки матки и длительностью отдельных периодов родов.
Наружный метод КТГ, включающий и запись сократительной активности матки, позволяет определить длительность схваток, их частоту, ритмичность и относительную амплитуду.
При нормальном течении первого периода родов длительность схваток колеблется в среднем от 85 до 93 с.
Частота схваток в активной фазе первого периода родов составляет 3-4 за 10 мин, а частота потуг во втором периоде достигает 5 за 10 мин.
В начале первого периода родов разница интервалов между схватками варьирует в пределах 3 мин и более. Далее схватки становятся более ритмичными и разница интервалов не превышает 1-2 мин. Ритмичность схваток необходимо контролировать в процессе записи каждые 20 мин.
При наружном методе записи возможна также относительная оценка величины маточной активности по амплитуде схваток.
Присущее слабой родовой деятельности отсутствие нарастания частоты и силы схваток сопровождается замедлением или прекращением продвижения предлежащей части плода и открытия шейки матки.
Для дискоординированной родовой деятельности характерно низкоамплитудное повышение тонуса матки в интервалах между схватками или учащение схваток свыше 5 за 10 мин, когда матка не успевает расслабиться в промежутках между сокращениями, а схватки становятся интенсивными, но не ритмичными.
Гиперактивный, дискоординированный характер родовой деятельности, вызывающий глубокие нарушения МПК и ФПК - один из наиболее значимых факторов, приводящих к гипоксии плода и неблагоприятным перинатальным исходам.
Комплексная оценка сократительной деятельности матки и состояния плода при помощи постоянного интранатального мониторного контроля позволяет объективно и быстро выявить возникающие патологические изменения, своевременно начать соответствующую терапию и выбрать правильную тактику ведения родов.
Таблица 4.2. Шкала оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода в первом периоде родов при головном предлежании
| Балл | Базальная ЧСС, уд/мин | Вариабельность базального ритма, уд/мин | Акцелерации | Децелерации | ||
| n ) | по видам | по типу относительно схваток ( n ) | по амплитуде, уд/мин | |||
| 5 | 115-160 | 10-25 | Периодические, соответствующие n | Нормальный вид, амплитуда до 30 уд/мин | Отсутствуют Ранние 1-2 за 20 мин | Отсутствуют или до 15 |
| 4 | 161-180 | 5-9 | Периодические, не менее n/2; единичные спорадические | Высокоамплитудные (> 30 уд/мин) | Ранние, более двух за 20 мин, но | 16-30
|
|
| 3 | >180 | >25 | Периодические, менее n/2; преобладают спорадические | Многовершинные и/или комплексы АДА | Ранние, соответствующие n, или поздние1-2 за 20 мин | 31-45 |
| 2 | 114-101 или базальная ЧСС нестабильная | Перемежающийся тип вариабельности базального ритма Трудно интерпретируемый тип ритма | Только спорадические Трудно интерпретируемый тип ритма | Неполное восстановление базального ритма Трудно интерпретируемый тип ритма | Поздние и/или вариабельные более двух за 20 мин Трудно интерпретируемый тип ритма | 46-60 или трудно интерпретируемый тип ритма |
| 1 | 100-70 | <5 | Отсутствуют за 40 мин наблюдения (стабильный ритм) | Отсутствуют за 40 мин наблюдения (стабильный ритм) | Поздние и/или вариабельные, более n Монотонный ритм Неполное восстановление ритма | 61-80 или монотонный ритм |
| 0 | <70 | Синусоидальный ритм | Синусоидальный ритм | Синусоидальный ритм | Увеличение продолжительности децелерации на90-100 % или синусоидальный ритм | Максимальное урежение ЧСС < 70 Амплитуда > 80 Синусоидальный ритм |